示范区名称：
申报单位：省/自治区/直辖市卫生厅（局）申报日期：年月日
国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作办公室制
国家慢性非传染性疾病综合防控示范区
申报表
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省级联系人 |
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单位名称 |
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电话 |
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传真 |
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电子邮箱 |
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示范区联系人 |
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单位名称 |
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电话 |
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传真 |
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电子邮箱 |
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示范区基本情况 |
（包括示范区社会经济状况、人口统计学资料、医疗卫生服务资源等背景资料） | |||
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示范区工作创建情况 |
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省级自评结果 |
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省（区、市）卫生行政部门意见 |
单位公章年月日 |
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