医改热点问题解答 - 2012部委在线系列访谈-华东公共卫生
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医改热点问题解答

2012部委在线系列访谈

[日期:2012-05-30] 来源:卫生部  作者:ecphf录入 [字体: ]
为了健康

 

    2012年5月29日上午,中新网邀请卫生部医改办信息组组长姚建红,中国社会科学院劳动保障研究中心主任王延中,国务院医改专家咨询委员会委员李玲做客直播间,就当前医改热点问题进行解答,并与网友在线交流。

  主持人:各位中新网的网友,大家好!为了加强中央政策措施的解读,回应广大网友关心的热点问题,今天卫生部的官员及相关专家来做客中新网,就当前的医改热点来给大家做解答。我们欢迎卫生部医改办信息组组长、药物政策与基本药物制度司副司长姚建红,国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学经济研究中心教授李玲和中国社会科学院劳动保障研究中心主任、教授王延中。我们首先请姚司长介绍一下医改现在总体的情况。

  姚建红:中央对医改工作非常重视。到现在为止,医改三年了,回顾这三年,走过了很多历程,我们也有很多收获:第一个,我们坚持一个目标,中央提出的,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全社会服务。第二个,建立我们的体系,建立公共卫生服务体系,医疗服务体系,医疗保障体系和药物供应保障体系。中央也提出了要开展五项重点改革,这也取得了比较好的成效。建立全民医保制度,目前我们国家参加医保的人数已经达到了13亿,新农合参合率已经达到了97%,第二个关于建立国家基本药物制度。药物价格按照统计已经下降了大概30%左右。第三个,关于建立城乡基层卫生服务体系建设。过去三年,中央投入470多个亿,加强体系建设,培养了一批全科医生。

  第四个,促进了公共卫生服务均等化,两个含义,第一个,国家出钱,让人们群众免费享受基本公共卫生服务,到现在为止,国家财政投入人均25块钱,免费给老百姓提供十项基本的公共卫生服务。第二个,国家投入大量的资金,给老百姓提供重大的专项服务,比如妇女的两癌筛查。还有公立医院改革试点,主要是做两方面的工作,探索重大体制机制改革,第二项提供了便民惠民的服务,通过这些措施。概括起来,中央提出的医改的理念、原则、路径都得到了比较好的贯彻。中央提出的,应该说也是首次提出来,把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供,也是科学发展观的具体落实,也是卫生改革发展从理念到体制的重大变革。第二个,也落实了中央提出的基本原则,这个原则就是强基层、保基本、建机制,从中国的国情出发,借鉴世界各国的先进经验,我们确定医改的基本理念、路径和原则。过去三年,应该说特别是我们基层,医改工作取得了很大的成效,也为我们在十二五期间的医改工作奠定了良好的基础。

  主持人:我们来看一下网友都关心哪些细节的问题。有一位网友说,新医改实施已三年多,不久前的一项调查表明,目前居民对就医体验基本满意,但对就医总费用、检查费用、药品费用不满,甚至认为比以前更差。为什么会出现这种情况?下一步如何解决?下面还有一位网友也是这个问题,很多民众在就医过程中都感觉到,医院医药价格的确有所下降,但是明显感觉到检查费用没有下降,甚至仍然很高。同时我们了解到,现在很多大医院主要医学检查设备都是来自进口,成本非常高,在您看来这个费用如何降低?

  李玲:我接着刚才姚司长的回答以及你的问题,三年的医改我们确实取得的成就非常大,但是三年的医改我们主要是在基层,保基本、强基层、建机制。基层医改像是一场静悄悄的革命。基层我们已经在全国范围内已经破了以药养医的制度。我最近刚从吉林调研回来,在延边农村的患者非常感激地说,他说:太好了,老好了,制度改得老好了,他觉得现在得病都是一个享受了。基层的老百姓是实实在在得到福利,但是为什么在城市的老百姓,仍然觉得看病难、看病贵,甚至更贵了。主要的问题是公立医院改革还没有全面展开,三年的医改,公立医院是试点,贵和难的问题,就在于公立医院的机制、体制还是在旧的轨道上运行,也就是说我们医院还是要独立的,还是要以药养医的,现在压一点药价,比如要求取消15%,他就会变成检查养医,手术养医,老百姓最后的感觉就是还是贵。所以我觉得尽管我们这三年医改在基层取得了重大的成就,但是要清醒地认识到,基层占我们总的服务量不到20%,如果我们不前进,迅速地把基层医改的成果扩大到公立医院,第一,我们基层医改的成果很难巩固,因为它是非常脆弱的。所以不尽快改公立医院,基层的成果得不到巩固。第二个,老百姓会觉得越来越贵。所以我们要加快步伐。

  主持人:让城市的人也会感觉到“老好了”。

  姚建红:补充一下。第一点,李教授也说了,老百姓对就医体系基本满意,因为我们医改增加了很多工作量,包括他们要做公共卫生服务,很多医务人员是没有双休的,双休也要上班,应该说他们付出了很多努力。另外医药费用上涨有合理和不合理的因素,合理的比如CPI上涨,原材料上涨,这些就会推动医疗费用的上涨。不合理的因素,医疗卫生系统也存在着不合理的用药等等。我们有一个统计数字,十一五期间,卫生服务的费用已经超过了GDP的上涨速度了。
  李玲:我还想补充,现在是卫生部在大力推临床路径,这我觉得是方法之一,但是仅仅靠这个,解决不了大的问题。一定是要向基层医改那样,彻底地破除目前公立医院是要挣钱的体制机制,然后再辅助临床路径、支付方式等等。因为我们现在再不改的话,我们医务人员变成了最大的牺牲品,不仅仅是患者,第一,医务人员大家知道,后面可能还有问题,医患关系紧张的问题。第二,我们刚才也讲了,这几年医务人员的工作量是大幅度地在上升,门诊量20%,住院量20%多的速度上涨,人还是那么多的人,他们疲惫不堪,这种情况难以为继,不可持续。

  王延中:还有一个原因,应该说医改里面,完善医保制度,刚才谈到了13亿人有了医疗保障,但是医疗保障的水平还是比较低的。职工医疗保障应该说报销比达到75%,相对还好一些。不管是新农合还是城镇居民医疗保险制度,它的政策内的报销比,虽然规定达到70%,但是,在医疗费用总支出中,个人负担的医疗费用还是非常高的,特别是重大疾病,一旦患病,甚至倾家荡产,卖房子来看病,当然最后因为这个病本身是不可能治愈的,所以只能维持生命,最后导致人财两空的情况很多。从患者的角度,没有达到预期的医疗结果来说,肯定不满意,不满意对谁讲?往往直接迁怒于我们的医务人员和医疗机构,这样就导致我们医疗费用如果过快增长的势头降不下来,或者控制不住的话,虽然说我们政府和社保基金支付的医疗费用在增加,但是老百姓的实际负担下降不明显,在大医院,在城市还是不明显。所以老百姓还是不满意。

  主持人:接着看网友的问题。今年年初,温家宝总理在研究部署“十二五”期间深化医改工作的国务院常务会议上指出,当前医改中,体制性、结构性等深层次矛盾尚未解决。大家一直在说的医改的体制性、结构性的矛盾和问题主要有哪些?

  李玲:我觉得还是我们比如说,其实一个医疗卫生体系它的核心部门是医院,我们现在对公立医院的定位,对公立医院的投入机制,它的补偿机制,它的运行机制都没有改变,还是按照过去的。刚才王教授讲了,我们这些年保障,就是我们的保险在扩大,但是保险扩大的同时,因为你医院运行的机制,就是我前面说过,还是要靠挣钱维持它的运行,给它的医生护士发工资和奖金。所以保险进一步刺激了医院,多看就能多拿钱。所以我们这些年,我觉得温总理讲得非常对,因为没有触动深层次的,说到底,就是你的保险机制,你的服务体制,你的监督管理体制,这几个体系没有形成合力,它们互相之间其实是在作用着推高医疗费用的上涨。所以这也是原因之一。

  王延中:从宏观和微观的层面来看,体制性的矛盾、结构性的矛盾都比较突出,从微观性的角度来讲,刚才李教授谈到了,大部分公立医院的机制,虽然说叫公立医院,应该说公益性为主导、为根本的,但是事实上,因为财政投入不足,他们的医院收入的90%是来源于自己的业务收入,业务收入,又是检查、手术,当然中间有一些器材,包括原材料的消耗里面有一点加价,包括药品的加价,这样就是医务量的增加,实际上一方面加重了医务人员的负担,另外消耗了不必要的原材料,包括不必要的药品。当然还有一块,这一块是保险支付机制没有改革,应该说国际经验证明,预付制或者是科学规范的预付制,它的效果有助于抑制不必要的检查和不必要的用药,这可以反过来降低我们的医疗费用。

  从宏观角度来讲,我们的医疗机构,公立医疗机构承担着我们门诊,大量的门诊费用,所以大部分的门诊量应该是在基层,在社区层面来解决的问题。但是由于,对过去行之有效的,对病人能够分流、转诊的制度,我们现在坚持不住。这样就使其实很简单的一些常见病、慢性病,看完以后就是拿点药而已,都跑到大医院,这样大医院人满为患。医疗保险这一块,放开了完全的就诊选择权,在全市范围内都有就诊的选择权,这一点看似国际经验,但是这个选择权对病人来讲意义不大,因为病人对于自己的疾病信息并不如医院掌握得好,所以信息不对称。

  李玲:我特别想支持他一下,这是核心,但这不是国际经验。美国一卡通的保险是最奢侈、昂贵的保险,所有的商业保险都是强制转诊的,也就是说你第一步,一定要到基层,有病了才能到上一级医院,再到上一级医院,所以转诊才是国际经验。

  王延中:对,表面上看我们在某种程度上是限制了患者的选择权和自由权,但是另一方面这对社会整体来讲是节约资源的。其实对于患者来讲,最后结果是有利的。所以我想这一块,我们怎么样完善医保制度,在转诊、结账和支付环节,能够使这个机制既能够保障患者的权益,又使我们的医疗费用得到有效的控制。当然,从更宏观的角度来讲,公立医院承担着救死扶伤的职责,尤其是医务人员付出的辛苦大家可以体会得到,像一位医生,一天要看几十位,甚至上百位病人,他工作按8小时来算,一个小时十几位患者,一个人没有两三分钟的诊疗时间,其实真正的病人,他和医生之间的交流过程本身对缓解疾病是有好处的。如果一个病人和医生保证一个小时、半个小时的交流时间,其实对于患者的帮助要大于我们现在像流水线式的作业模式。所以医患之间的信息不能充分沟通,不能真正地对患者做到过去那样,望闻问切,对患者对症下药。在这种情况下,对我们医务人员,光强调他的工作,就强调他用量来去要求医务人员提供多少服务多少服务。当然还要要求他不能出问题,不能出事故,在这种情况下,只能是标准化的,不能以病人为中心了,服务质量就下降了,服务矛盾就会诞生。

  姚建红:对于卫生事业结构方面的矛盾主要是两个方面,第一个,我们卫生事业怎么和国家经济社会事业怎么挂钩。第二个,我们卫生系统内部来讲,也有一些矛盾或者是不平衡需要缓解。第一个,城乡之间怎么协调发展。第二个,区域之间,不同的区域,比如东部和西部怎么样协调发展。第三个,我们预防和医疗服务体系怎么发展,怎么样做到预防为主等等,也有很多结构性的问题需要克服。

  主持人:接下来网友关注“医药分离”之后,原来医院依靠药品提成所获得的这部分医疗卫生费用应该从何而来?这个数字非常巨大,这笔钱想用什么样的方式来补贴才会是比较现实、比较可行的?

  姚建红:目前就这么几个途径,第一个,医保,医保是大头,我们国家跟别的国家不一样,我们国家医保是政府出资占绝大部分,比如新农合,我们政府出资占到85%,剩下15%才是个人出的。医保的钱是补助给医疗机构。第二个,财政要补偿,我们国家明确了,对基层的补偿制度,比如要盖房子,买设备,离退休干部要退休,要发相应的养老金,这都是国家支持的。第三个,我们调整一部分医疗服务价格。北京市已经指明,像浙江、上海都已经做了这些工作,让医务人员的价值更加好地体现。目前按照国家规定的,大概是这么一些主要途径。

  李玲:连网友都认为这个数字非常巨大,我觉得并不巨大。因为我们算大数,中国现在总的卫生费用2万2千亿,这中间有很多虚的,2万2千亿里面,药不到1万亿,1万亿的药的费用,你只能拿掉的收入是15%。所以就是1500亿,这不是了不起的数字。核心就是我觉得不是什么把药的加价取消了,核心是你怎么给医务人员的服务定价,你给他什么样的补偿,否则你把药价加成取消了,他可以检查加价,你把检查加价取消,他可以用手术加价。根本的问题是要一揽子方案,解决公立医院的运行体制。

  王延中:真正的改革还是使我们的医务人员得到有尊严的收入保障,而这个收入保障,如果你让他来源于,就像市场那样,完全是和患者那样,从患者服务里面直接得到报酬的话,就变成了市场的行为。那既然作为公共卫生制度的一部分,提供给我们的居民,首先要保障医务人员的工资,也就是说如果政府在我们的支出中,把医务人员的工资能够包下来,至于说其他的,药品的加成问题也会解决。工资有多大呢?按照我们目前600万医务人员这样一个规模,其实这个数量可能还需要再去研究,到底卫生系统有多少人员?如果保600万医生的收入,按照我们目前社会平均工资,其实国内外的经验,医生的收入应该高于公务员的平均工资,我们就按公务员工资的1.5倍到2倍来测算,也就是一个医务人员大约10万多块钱一年。600万人,就是6千亿人民币,那就能够保障医务人员队伍的稳定。这保障了以后,我们现在是2万2千亿的卫生总费用,但是医保基金已经是7千亿了,我们还有政府的财政投入有4、5千亿,其实政府用在卫生系统的已经有1万多亿,如果这1万多亿的结构做一个调整,我就把1万多亿的资金用来保人工工资,按人均10万的年收入,这不算高,也是就6、7千亿的数量。对于基本药物,我们国家可以定点生产,平价供应。如果不解决医生的收入问题,让医生通过自己完全市场化的劳动去挣收入,政府是很难监管的。

  主持人:说到医改,大家特别关心基本药物制度的落实。但目前一些地区,特别是基层医疗机构,在实施这一制度的过程中,却存在着“缺医少药”的情况,出现的原因是什么?如何破解这一困局?

  姚建红:国家基本药物制度是五项重要改革之一,但是世界卫生组织在70年代末期就制定了第一版的示范目录,到现在为止,他们制定了第七版的示范目录。我们国家在建立国家基本药物制度的过程当中,借鉴了世界卫生组织很多新理念和好的经验,开始决定建立中国的国家基本药物制度。2009年8月份,中国卫生部颁布了307种基本药物。从数量上来讲,基本上保证了需要。目前反映的问题,第一个,药品的种类少了一些,因为原来是不受限制,原来是想开什么药就开什么药,我们要扭转这个习惯。第二个,在结构上可能会有一些问题,因为我们基本药物目录目前是适用于基层,所以衔接上就会出现问题。按照我们国务院的有关医改工作要求,今年要修订新一版的国家基本药物制度,在颁布新版的过程当中,有几个考虑,第一个,颁布整体版的国家基本药物制度。第二个,根据我们国家医疗卫生服务能力和国家经济发展的能力,来确定品种、数量。第三个,对少数类别要进行增补,比如慢性病、常见病的药少了一些,这些都要考虑。新版目录颁布以后,会逐步地缓解一下大家反映的一些问题,也会有利于支持我们医改进一步的开展。

  李玲:我补充一点,我觉得目录是一个问题。其实我们国家的基本药物目录是超过世界卫生组织的,我觉得可能还是要看我们的起点,全球,特别是发展中国家面临的是“缺医少药”的问题,所以基本药物制度是保证可得性和用药安全,从无到有的过程。我们是先用了豪华版的,过去基层都是以药养医的,我们现在是想通过基本药物制度来控制它不合理的用药行为,大家可以想一想,起点不一样。所以感觉“缺医少药”这是正常的。第二,确确实实有“缺医少药”,第一个“缺医少药”就是从原来的豪华版到现在所谓经济版,肯定是有感觉。第二个,基层推行基本药物制度的时候,现在是全省统一招标,边远的地方要配送几盒药,企业觉得没有利润,就不送了。所以还存在着制度落地的问题,这个问题恰恰是卫生部应该加大研究力度的,我觉得我们不是一个单纯的扩版的问题,而是怎么让它从生产流通到使用这一套制度要真正地落地。

  姚建红:从生产、使用、定价、报销等一系列环节,建立国家基本药物制度,这也是我们医改的要求,各个部门,涉及到国务院很多部门,各个部门怎么齐心协力,把这个制度往前推进。

  主持人:说到这个问题,网友有一个问题,医药分离、消除“以药补医”弊端是医改的重点。卫生部长陈竺曾在年初举行的全国卫生工作会议上提出“争取‘十二五’期间在全系统稳妥有序地革除以药补医弊端”的公立医院改革目标,并提出“今年300个试点县先行推开,这个时间表目前如何?

  姚建红:这是我们今年的重点工作。按照国务院要求,今年要专项全面推开,十二五期间有三项重点工作,第一个全民医保,第二个,巩固完善基本药物制度,第三个公立医院改革。第二大方面,卫生部和国务院医改办做了大量的工作,近期可能要发一个文件,关于县级公立医院改革的意见,原则就是要上下联动,做好分工协作,要抓住两个关键点,第一个,要革除以药补医的弊端。第二个,落实医院的经营管理自主权,以这两个作为切入点,提高县级医院的服务能力。指标就是实现群众县内的就诊量到90%以上,这既要靠医保的引导,又要靠我们的服务吸引老百姓。

  李玲:我们等待着这个快点,如果不加快速度,基层改革的成果真的巩固不住,而且改革的成本越来越高,因为我们的保障水平在不断地提高,也就是医院潜在的盈利能力是在不断加大的,你的改革其实都是要承认现有利益的,这导致改革成本每天每天都增高。

  主持人:李教授,目前县级公立医院改革的情况是否真正可以适用到大医院的改革?公立医院的改革中,集中在城市中的大医院没有参与,会不会影响改革试点的效果?

  李玲:我个人,如果我来设计方案,我觉得应该全部开展,其实我们在基层已经探索出如何实现破除旧的制度,建立新的制度的实现路径和手段,基层做得非常好。其实道理是一样的,完全可以把它复制到城市。应该要加快,县级医院试点可以,但是尽快地把县级医院的改革推向所有的公立医院,因为其实真正的问题还是在大医院,如果大医院它不改的话,大医院,特别是三甲医院,就像家里的长子,它如果还在那儿跟弟弟妹妹争病人,争钱的话,那弟弟妹妹跟它是争不过的,就是即使改了也稳不住,怎么保证90%的人的服务留在基层。更主要的是基层医疗服务能力的提升,这个能力提升从哪里来?一定要靠大医院带动的,所以要尽快建成这个体系,保障公益性的体系,农村就是县乡村,城市就是一级、二级、三级医院,尽快形成体系,否则一片一片改,碎片化的,达不到效果。

  姚建红:在十二五期间,城市也要推进这个改革。像北京儿童医院、朝阳医院都要开展相关的试点,也在朝着这个综合改革的目标努力,但是困难是非常大的,比如说大医院要取消以药补医的机制,怎么样调动医务人员的积极性,怎么样保证人民群众真正得到实惠,这都是非常困难的问题。

  王延中:一个最大的难题,我觉得就是我们国家的医疗服务提供方面,民间和社会的服务力量不足,因为公立这一块,不管是政府补助到位不到位,但是从舆论上和百姓的感觉上都认为,这是政府应该提供的服务。但是我们讲,政府提供的服务叫基本医疗卫生服务,公立医院应该是主体,但是其实很多卫生服务是可选择的卫生服务,而可选择的卫生服务没有替代,或者是我们现在能够提供这样的卫生服务的医疗机构数量太少,人员太少,或者是医疗服务水平比较低,老百姓不信任它。所以一旦患病的时候,老百姓首先想到的是到大医院,首先是到政府办的公立医院,公立医院承担着80%的门诊量,这靠什么替代一部分?使大医院真正地成为医学研究,医学人才培养和医疗卫生服务体系这样一个指导、交流、支援基层卫生服务体系的枢纽作用,而不是简单地替代中小医院的门诊服务的角色。

  我们现在已经出台了鼓励社会资本进入医疗服务领域的一些决定和意见,方向已经指明了,但是我们还有很多具体的问题和政策需要落实。怎么样使我们的社会资本,社会力量真正地能够发挥在医疗服务领域当中的重要地位,因为我们政府不可能兜下所有的服务,而公立医院现在承担的负担不是太少,而是过多,要减少它这方面的压力,必须有替代的力量,这应该是下一步的重要工作。

  主持人:国务院办公厅公布的医改《2012年主要工作安排》也提出,鼓励公立医院资源丰富的地区引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。鼓励社会资本对部分公立医院进行多种形式的公益性支持。社会资源办医的意义有哪些?如何监管?

  姚建红:前年,2010年,国务院办公厅发了一个指导意见,今年,国务院把医疗卫生作为向民间投资的七个重点领域之一,其中包括铁路,目前社会办医有什么好处,从三方面看,第一个,从政府来看,有利于扩充医疗卫生资源,我们是初级阶段的国情,以政府为主导,并不代表着政府要大包大揽,那是不现实的,我们必须扩充我们政府资源不足的问题。从公立医院改革来讲,是扩充竞争面,有利于增强对公立医院的竞争。公立医院改革当中,我们刚才讲了,有三个原则,第一个,要上下联动,第二个,内增活力,第三个,外加推力,外加推力主要是通过社会办医的方式,跟它竞争。第三个,从群众来讲,给人民群众一个多元化的选择,既是保证我们的居民的服务需求,也保证其他的非基本的医疗服务的需求。怎么样加强监管?发展社会办医是基本原则,既要扶持,也要监管,既要规范,也要发展,现在的政策对于社会办医的政策相对比较宽松一些,但是地方落实还有一个过程,要加大落实力度,但是加大监管,是我们卫生部门的重要的职责。怎么样加强管理,使得民办医院诚信来办医。

  李玲:我稍微提一点不同的意见,我们现在大力地鼓励民营资本办医,这是正确的方向,而且其实这30年,中国民营资本办医其实一直都是在鼓励的,而且中央不是今天发了这一个文件,80、90年代都发过文件,2000年初也发过文件,但是我们要清醒地看到,为什么这么多年鼓励了以后,很多民营企业变成了跨国公司了,国际的500强了,但是为什么几乎没有一家小医院从诊所变成一家综合性的大医院,虽然我们的政策一直在鼓励。而且我在各地调研,在中国办医说实在话,真的不难,在国外的审核比我们难得多。为什么呢?我们还是要看到医疗服务的特殊性,这个行业它的特殊性,就在于仅仅有钱不行,它需要一个团队的协作,一家综合性的医院,每个医生都是高级知识分子,如何形成团队,而且是长久的投资建立品牌,这是非常难的一件事,是需要相当长的时间,我也欣喜地看到,中国的民营资本现在开始在做非盈利了,比如最近北京刚刚成立了嫣然儿童医院,就是非盈利的。所以我觉得我们政策肯定是对的,但是我们要清醒地认识到,老百姓对解决看病难、看病贵的呼吁是非常迫切的,我们靠远水解不了近渴,我们先把自己的公立医院好好办好。

  主持人:但是一个问题就是允许社会办医,有一个重要的内容,就是必须允许医生慢慢地流动起来,但目前,大量的医生还在公立医院。社会办医,设备好买,医生从哪里来是一个关键问题。

  李玲:这就是为什么公立医院的医生不愿意去民营医院的问题。因为我们目前很多民营医院还没有到这种状态,像嫣然基金会做非盈利的,它是很快地要回报的。所以它的很多行为是非常不规范的。应该说在这个过程中,它们也失去了老百姓对它们的信任。现在我们的医疗服务市场其实是过度竞争的市场,公立医院不是铁板一块,每一家医院都是自我经营的,都在竞争。所以民营医院它本身的力量就不行,在竞争中,都是靠一些不规范的行为在生存。所以我觉得这个问题可能不是单方面能解决的,它需要把公立医院办成真正的公立医院。

  王延中:它们看似是所有权的问题,公立的是政府投资的,私立的是社会资金或者民间资本来注入的。但是我们不管是公立医院,我们说它出现的企业性或者是市场性太突出了,还是说民营医院我们就要把它变成一个企业一样,我觉得这都是误解。医疗卫生它的宗旨是救死扶伤,它需要资源,当然也需要竞争资源。但是政府为什么要注入这个领域资金呢?就是因为要保障它的公益性,社会资本办医院,也不能完全变成企业化经营,大部分国外的社会资本注入也不是盈利性的医院,还是非盈利性医院为主,政府鼓励的也是非盈利性的。也就是说我们的医疗机构不要像企业那样,按照企业的模式去管理。所以我们现在讨论来讨论去,就是说我们的医院就是一个企业。我们就按企业的方式管,那医院是企业的话,那由工商部门管理就行了,违规就注销,但是我们的医院能注销吗?出现了违规也注销不了。

  这些问题在医院的监管上,我们一定要从把医院看成企业这样的管理模式中转换出来,怎么样在公益性这个方向上,体现社会责任,让医务人员不是经营者,也不是企业的高管,他的确是出于爱心,要保证他体面的生活,要保证他的收入,公立医院的院长绝对不是企业家。我们现在不管你是怎么样去扩大竞争面,这些当然可以借鉴企业的管理模式,但是宗旨不能变,医院的宗旨是救死扶伤,如果违背了这个宗旨,你怎么样让公立医院改革找到方向,既然你要让它变成事业,事业的特点是需要社会资本,公共资本注入的。所以我们还是需要社会的力量,公共的资金来注入医院,这样对医院的行为进行强有力的监管,医院之所以是盈利性突出,就在于内部监管不规范,医院的收入是大问题。如果说我们在改革中,能够按照我刚才提到的,真正的保障医务人员有比较体面的高收入的话,医疗机构它的业务收入就应该上缴财政,就应该作为公共资金去管理,而不是作为企业的自有资金那样,扩大规模,医院的规模扩大,必须有区域卫生规划,你没有这样的严格监管,我们很多医院,规模已经足够庞大了,几千张病床,在世界上都很大的,这样的医疗机构把我们有限的医疗资源投入到物质设施上,我们的医疗成本这么高,为什么?大部分的成本都在那个地方了,没有变成有效的医疗服务提供给患者。包括我们用的药也是这样,像这样的监管如果不到位,将来我们的资源投入多少,我们的方向都不明确,也带不来好的结果。

  主持人:在医疗队伍的问题上,我们网友说,在今年的全国两会上,有代表委员感叹“给牲畜看病的兽医有正式编制而村医没有”。目前,除了编制保障问题,我国基层医疗队伍建设还面临哪些困难?怎么才让基层医疗机构留住人才?

  姚建红:村医是我们国家特有的,村医做了很多贡献,他们是农民,最希望的就是改变身份。我们国家当时有一个队伍,可以跟它相提并论,就是民办教师。第二个,希望国家在养老方面给予他们一定的补助或者关照。第三个,希望待遇好一些。目前医改当中,对这一块也比较重视。像养老问题,一些地方有一些补助。还有待遇的问题,目前卫生部和有关部门有几个政策,第一个,从事公共卫生服务的,大概承担40%的工作量,资金也相应地给他40%。第二个,看病,大头是新农合报销,小头是老百姓自己出。第三个还有一些专项补助,应该说他的收入有一定的保障,但是现在我们要推行基本药物制度,原来是限制少一些,现在限制多一些,如果从面上来看,也是有一部分收入往下降了,有一部分维持不变,有一部分也往上升了。按照目前像政府办的机构,主要是由政府来补助他。大医院,像二级、三级随着综合改革的配套,按照国务院十二五医改规划提出的要求,人员经费占比可以提高。也是通过多种途径,希望留住这样的人才。

  李玲:基层的医务人员能力建设,应该是我们下一步改革非常重要的问题。基层现在建了新的机制了,破了旧的机制,但是下一步迫切的问题,就是提高他们给老百姓服务的能力和水平,能力和水平就要有人。我觉得现在这个制度的设计在这一方面做了一些工作,比如说我们十二五期间要培养15万的全科医生。从待遇上,不光是物质的待遇,应该给他们一定的政治待遇,因为他们真的是做出了巨大的奉献,他们其实在基层,还不仅仅是一个提供医疗服务,从某种程度上起到的就是政府的职能,巩固你基层的执政基础,他说的话可能比你地方政府说的话还有效。因为和村民的关系好,直接交流,对这一部分人才,卫生部门应该是吸取我们过去赤脚医生很多有效的经验,比如能不能给他们设立功勋制度,给农民服务20年什么待遇,30年什么待遇,10年什么待遇,让他们有荣誉感,物质待遇确实很重要,但是更重要的,应该鼓励一批人愿意为百姓服务,在服务中,他们能得到他们人生的价值。

  主持人:好,最后我们来问一个关于医患关系的问题。医患关系近年来经常成为社会舆论焦点。最近有一部热播的电视剧《心术》,集中讲述了中国的医患之间严重缺乏信任的现实。从患者来说,很多人提到医院、医生就会想到“红包”、“回扣”等等灰色收入,为什么大家会有这样的印象? 第二,频频发生的“医院血案”也在说明中国目前医患关系的紧张局面,与几十年前相比,当前的医患关系为什么变得如此紧张?医生与患者之间的恩怨沟壑,到底是什么原因造成的?和谐的医患关系具体应怎么来构建?

  姚建红:医患关系有几个基本面,第一个,群众需求不断发生变化,我们建国初的时候无医无药,那个时候老百姓,有医生给他看病,他就感觉到非常高兴,后来有医有药,因为我们国家在发展,到现在,老百姓现在就是优医优药,不同阶段的诉求是不一样的,现在的老百姓看病,一般来讲都有地方看病,但是他希望找到更好的大夫。所以我们首先要看到,群众需求在不断地发生变化。他们希望获得更好的医疗卫生服务。第二个,我们国家每年像去年医疗机构的诊疗量62亿人次,真正发生医疗事故的,特别是您刚才提到的典型例子是非常少的。在这个过程当中,医生也做出了艰辛的努力,患者也做出了很多的努力,这是第二个问题。第二个,实行第三方调解,都采取了措施。关键就是两条,第一个,怎么样建立医患互信的机制,除了社会要加强信任之外,医生和患者之间怎么样互信。第二个,最根本的我们要通过医改统一衔接,刚才两位专家讲了,我们怎么样取消以药养医机制,这就容易造成医患问题。去年我到湖南有一个桑植县,这个县给我很大的不同感觉,这个县门诊4块钱,住院100块钱,其他花的钱都免了,我去了以后,随机访问老百姓,都说医生好,医生也说现在医患纠纷几乎没有了,都非常和谐,老百姓也很信任医生,医生也很信任患者。有一个真实的案子,有一个人拉着我上访,我还以为找我反映什么问题,后来他说他当年想交新农合的钱,但是已经错过了时间,交不了新农合的那个钱,他就想找我走后门。所以还是互信的问题。因为患者很痛苦,生病很痛苦,另外患者理解医生也非常不容易。另外怎么样在一系列机制方面来解决这些问题,相信通过这些努力,也会逐步地降低一些恶性事件的发生,使得医患关系更加和谐。但是应该说是任重而道远,我们外部在发生变化,内部也在发生变化。我相信如果我们医改做得比较成功,医患关系也会变得更加和谐。

  王延中:我们现在讲的实际上是医患关系的经济关系。也就是说,由于经济利益上的矛盾引发的,当然医患关系除了经济关系以外,有很多是医生和病人之间医学的服务关系。当然它还是社会成员之间的社会关系,刚才讲的是信任机制。现在很多医患关系的紧张和矛盾,原因很多,很复杂,我也不否认刚才司长谈到的,从基本面来讲,我们的医患关系不像目前有一些媒体报道的那么恶劣,那么严重,但是也不能讳言,我们目前医患关系也不能忽视,过去从来没有出现过这么多的纠纷、案件,包括恶性的事件,像这样的一些问题,社会各界不应该再加以忽略,或者忽略不见,觉得这个问题不重要,不突出。但是这个问题怎么解决?解决医患关系,我们还是恢复,它的基本面是什么?患者包括患者家属,和医生、医疗机构之间,他们之间是经济关系还是转为医疗关系,这在日本,医生和患者是互信的。所以以经济关系为主的医患关系转为以病人为中心的健康促进的关系,这个应该是我们的方向,也就是能够使医患之间不要因为经济利益而发生冲突。当然,医疗之间有很多信息不对称,现在病人也有很多医学知识了。但是最主要的,既然你到医院来看病,你肯定还是相信医生的。

  主持人:还是要相互信任。

  王延中:患者首先要相信医疗人员和医疗机构,但是医疗机构和医疗人员怎么样使患者充分地相信他,这是需要解决的重点。患者想看病,你能不能实现他的愿望?其实我们目前很多是可以满足这个愿望的,因为很多疾病是可以治疗的,但是也有相当数量的疾病,在目前的医疗技术条件下是治不了,治不好的。所以在这方面,我们的解释工作,我们和病人之间的沟通工作就非常重要。但是像我们目前医疗机构,一天看这么多病人的话,他哪有时间沟通?出现了问题都没办法沟通。所以只能使矛盾激化,这是深层的。当然我们现在很多社会环境也在转变。我们现在整个社会的不信任度是在加大的,也就是说我们由于收入差距过大,由于各种社会矛盾积累,医疗领域只不过体现了整个社会领域不信任度里面的一方面,其他的领域也存在着大量的不信任。我们近些年来,发生的各种各样的群体性事件,各种各样的问题,也是我们社会信任度下降的反映。所以重建医患关系,是重建社会关系的一个重要组成部分。所以解决医患矛盾其实是解决社会矛盾,我们应该放在更宽更广的领域去看这个问题。但是我觉得媒体也有很多的工作可以做,新闻很多是什么?是要抓住老百姓关心的热点问题能够进行深入的解读,给大家正确的看法和观点,当然现在有很多,在新闻媒体的报道里面,其实有很多是推波助澜的,我觉得这不是批评新闻媒体,就说怎么样使我们的新闻媒体在塑造良好和谐的医患关系和社会信任关系方面,能够起到更多的积极的作用,当然社会批评是不可少的,对社会丑恶的现象你不批评不能改进。所以这两方面的作用都要注意。

  李玲:我补充两句,他们两个刚才讲的我都非常同意,桑植我也去了,确确实实,这个制度的变革,使得医患关系焕然一新,医务人员见到我们,拿着这些患者的感谢信,锦旗给我们看,他们得到极大的满足,其实医务人员最追求的就是患者对他的信任、尊重和感激。王教授讲,医患关系是解决我们社会不信任的一个重要的组成部分。从这两个角度来讲,其实医疗领域,如果我们能够真正地做到制度再构造的话,桑植都做到了,我们为什么做不到?桑植是国家级的贫困县,人均年收入3千元人民币,他都能做到这一步,也就是说,现在我们完全能做到,需要的是决心和勇气,如果我们能做到,那医疗领域真的可以率先为整个社会的普遍的不信任树一个榜样,这个能带动社会的良性发展。其实医改在中国一点都不难。

  主持人:好,感谢各位网友的关注,由于时间关系,我们今天就聊到这儿,感谢各位。

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