国务院医改办要求今年6月底前在全国范围内推开城乡居民大病保险，用制度化解居民因病返贫风险，得到业内外广泛关注。
城乡居民大病保险制度从2012年开展试点以来，由于涉及“三保合一”管理权限的整合、多地基本医保基金结余不足、引入商业保险公司管理的全新运作模式等，各地在推进过程中遭遇了很多挑战。尽快整合基本医保管理职能，建立稳定的筹资渠道，更好地发挥商业保险机构经办优势，是参与者们所期待的。
期待消除先天不足
截至今年2月，我国共有28个省份实施大病保险试点。在实际操作中，很多省份反映，大病保险制度主要针对新农合和城镇居民医保参保人员，但由于两项基本医保分属不同部门管理，致使不同地市、同一地区不同县之间的城乡居民大病保险制度设计和做法都有差异，不利于统筹层次提高和异地治疗、及时结算。为此，多位受访者建议，各级政府相关部门应打破部门利益藩篱，积极推动城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保合一”，消除大病保险的先天不足，促进大病保险事业健康可持续发展。
“去年两会后，国务院提出要在2013年6月底前完成‘三保合一’的管理机构整合，变两个部门管理为一个部门管理。但由于各种因素，‘三保合一’的整合政策仍然没有出台。”江西省卫生计生委主任李利说，这也延缓了大病保险制度的推进。
李利表示，医保制度的城乡分割、三保分立等问题，对大病保险工作的影响显而易见，比如开展大病保险需要信息化做支撑，但各部门间的信息化建设却不能实现互联互通。大病保险需要引进商业保险机构承办，该省新农合和人社部门就要分别搞招标。所以，该省的大病保险尝试还处在“停一停，缓一缓”的阶段。
在李利看来，基本医保不管交给哪个部门管理，都应尽快落实，但从事业发展的角度看，还是放到卫生计生部门更有利。他说，卫生计生部门熟悉卫生事业发展规律，由其统一管理调配医保基金，有利于真正实现医保、医药、医疗联动，增强医改的系统性、整体性和协同性，也有利于发挥内行优势，促进有限的医保资金发挥最大效益。
建立稳定筹资渠道是关键
在大病保险试行过程中，各地反映最为强烈的是资金来源问题。
2012年，国家发展和改革委员会等六部委印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定，大病保险基金应从新农合和城镇居民医保基金中按比例扣除，但在基本药物制度、药品零差率等各项医改政策推行之后，很多地方的基本医保基金结余不足，甚至出现年度亏损
许多专家认为，在基本医保制度不断加大实际报销比例、扩大重大疾病病种的情况下，从基本医保基金中扣除大病保险费用显然不是长久之计。
“国家应通过新增财政专项补贴、个人缴费等渠道，尽快建立起大病保险制度长期、稳定、可持续的筹资体系。”湖南省卫生厅厅长张健说，大病就医需求递增的趋势，确实对基本医保基金带来很大压力，需要开辟新的融资渠道。他表示，该省现在基本医保资金压力非常大，为缓解压力，自去年开始，该省建立了政府引导、社会募捐的大病救助基金，同时鼓励居民参加商业大病保险。
张健表示，对于大病保险资金来源问题，还应充分发挥社会力量的作用。早在政府行动之前，针对特殊疾病的公益行动就以各种形式铺展开来，在中央充分发掘社会力量的大背景下，各种公益组织尤其是公益基金的资金应得到合理统筹。
去年，河南省在郑州、新乡两市进行新农合大病保险试点，对参合人员患大病发生的高额医疗费用，经新农合报销后，一个参合年度内累计负担的合规医疗费用超过起付线的部分，大病保险按不低于50%的比例给予补偿。该省卫生厅厅长李广胜表示，今年要再增加15个市，达到18个市，实现全覆盖。
大病保险的不断扩面，让李广胜十分关注对资金风险的调控。他表示，推行大病保险要量力而行，不能无限制地扩大病种保障范围。资金、资源都是有限的，目前不可能一下子把所有的大病都纳入进来，那样会带来风险。
李广胜提醒，大病医保政策在提高老百姓保障水平的同时，客观上也会刺激一些医疗需求，带来诸如重复看病的问题。因此，还需要加大对大病保险基金的管理，把钱花好，堵住漏洞，严格控制不合理费用。
商保专业优势需更好发挥
湖北省开展大病保险试点后，各市结合自身情况，分别寻找了商业保险公司经办大病保险。“通过与商业保险公司合作开展城乡居民大病保险，学习商业保险好的经验与做法，可以为人民群众提供更加多样化、多层次、规范化的服务。”湖北省卫生计生委党组书记杨有旺说。
杨有旺认为，与商业保险公司合作要坚持几个原则，一是医保管理部门掌握大病保险的主导权，负责制定规则，商业保险机构只提供经办服务；二是商业保险公司的收入只来源于保费收入，不与结余返还挂钩。为了防止居民保险数据被滥用，该省明确规定，商业保险机构对被保险的城乡居民个人信息及相关资料须保密，不得用于其他用途，也不得向第三方泄露。而且，未经投保人书面同意，商业保险机构不得将保险合同业务转包给第三方。
然而，条款的约束和规范并不能解决商业保险机构参与大病保险业务的所有问题。
河北省医改办负责人对记者说，在实际运作中，商保公司和基本医保经办机构、市与县、医保机构与医疗机构在管理、政策、网络、人员各方面都可能存在衔接、配合不畅的问题。河北省确定石家庄市、唐山市作为大病保险试点后，原来已经制定了大病补充保险的唐山市，由医保机构经办改为商保公司经办，反而造成报销环节手续繁琐，群众需要多次往返各家机构、提供多项材料，有的患者甚至光复印费就花了200多元。
同时，由于对承办公司综合实力和服务能力缺乏专业客观的评判标准，人为因素影响较重，评标随意性较大，不利于保险公司的选定。
该负责人表示，商业保险经办公司的经营管理水平也亟待提升，具体承办的保险公司在人员素质、业务、财务、信息系统和服务能力等方面都存在很多不足，特别是对于扣缴履约保证金等规定，在大病保险基金出现短缺、应由基本医保和商业保险共同承担时，有些地方的商业保险机构甚至提出终止合同、立即退出的要求。
多地医改办负责人都对记者说，引入商业保险机构的初衷是借助他们的专业优势，加大对医疗机构和医疗费用的制约，促进基本医保经办效率的提高。但在实际操作中，商业保险机构仅仅起到了大病保险基金的管理和支出功能。
他们建议，应从国家层面规范招标程序、评价标准，明确各部门对招投标活动的监督管理职责，确保大病保险招投标工作公平、公开、公众。同时，明确商保公司的盈利率和亏损责任，建立动态调整机制和退出机制，督促商保公司通过精算、合理管控医疗行为、防止恶意骗保行为等多种专业手段，真正发挥商保机构的专业优势。□健康报记者 孙 梦□
（本报记者孔令敏 曹 政 王朝君对本文亦有贡献）
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