县级公立医院改革是推进公立医院改革的突破口，在相关综合改革试点探索一年多后，4月4日出台的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》是如何吸纳各地有益经验、解决各试点地区面临的共性问题，又是如何划定县级公立医院综合改革全面推开的时间表和路线图的？国家卫生计生委有关负责人日前一一给予了回答。
■更加注重整体性协同性
这位负责人表示，2012年6月，我国启动第一批县级公立医院综合改革试点，除国家确定的311个试点县外，各省（区、市）还有454个县（市）取消药品加成。试点推行一年多来，在落实政府对县级公立医院办医责任方面，各级政府积极调整财政支出结构，加大财政投入。2012年，311个国家试点县政府卫生投入共计达518.2亿元，较2011年增长了28%，占当年财政支出的比重达到6.24%。
在取消药品加成、改革补偿机制方面，国家确定的311个试点县有299个取消了15%的药品加成。取消加成后，各地对县级公立医院减少的收入主要有3种补偿模式：调整医疗服务价格和增加财政投入双管齐下补偿，通过增加财政投入予以补偿，单纯通过调整医疗服务价格予以补偿。
在改革药品采购供应机制方面，安徽省借鉴基层基本药物采购经验，以省为单位实行招采合一、量价挂钩、双信封制等措施，其他省份仍然按照《医疗机构药品集中采购工作规范》开展集中招标采购。
在改革人事分配制度、加强人才队伍建设方面，各地开展了重新核定编制、推行聘用制和岗位管理制度、深化收入分配制度改革。围绕吸引人才、留住人才、培养人才3个关键环节，在职称评定、住房福利、非物质荣誉、职业发展等方面制定鼓励性政策。部分地区还推动建立县级公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制。
这位负责人指出，《意见》在总结第一批县级公立医院改革试点经验的基础上，特别强调改革的整体协调，提出了“两个坚持”和“三个更加注重”：坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持公立医院公益性质；更加注重改革的系统性、整体性和协同性，推动医疗、医保、医药联动改革；更加注重体制机制创新、治理体系与能力建设，推进医疗卫生事业发展；更加注重治本与治标相结合，整体推进与重点突破相统一。
《意见》对前期改革实践中证明行之有效的措施予以保留；对之前未明确的改革措施进一步细化、具体化，使其更具可操作性；对改革过程中发现的新问题、新要求，提出了有针对性的改革措施。
比如，结合各试点县改革经验，价格调整原则在“总量控制、结构调整”的基础上，增加了“有升有降、逐步到位”；针对药品采购中存在的问题，借鉴基层药品集中采购的有益经验，提出以省（区、市）为单位按照质量优先、价格合理的原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购；结合十八届三中全会精神的要求，明确提出推进县级公立医院去行政化，建立适应行业特点的人才培养和人事薪酬制度，完善合理分级诊疗模式等。
■县级政府是实施主体
这位负责人表示，县级公立医院是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。据2012年统计，全国共有5327个县级公立医院，编制人数132万人，编制床位132万张，为9亿多县域居民提供医疗卫生服务，占全国居民总数的70%以上。
通过第一批试点县的创新和探索，破除以药补医逐步形成共识，在752家试点县级公立医院中，有38家在2011年年末取消药品加成，这些医院药品收入占比从2011年的42.7%下降到2012年的38.1%。各地在体制机制改革方面的有益探索，为完善县级公立医院改革政策奠定了基础。县域医疗服务水平得到整体提升，县级公立医院与基层联动进一步加强，龙头作用逐步显现。人民群众得到了一定实惠，取消药品加成后，各试点县次均门诊费用和人均住院费用总体上得到一定控制，增长率低于改革之前。
县级公立医院改革不到位，会对基层运行新机制产生影响。这位负责人认为，在试点改革成效基础上进一步推进县级公立医院综合改革，有利于巩固扩大基层医改成效。县级公立医院改革取得突破后，可以为城市公立医院改革积累经验，还可以把大量病人留在基层，为城市公立医院改革腾出空间。
这位负责人表示，下一步的县级公立医院综合改革将在第一批311个试点县基础上新增700个县，重点推进公立医院规划布局调整，建立科学补偿机制，理顺医疗服务价格，改革医保支付方式，完善县级公立医院药品采购机制，建立和完善现代医院管理制度，建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度，建立适应行业特点的人才培养机制，健全分级诊疗体系，加强行业监管等。
为此，各地要按照2015年改革全面推开的时间节点，制订县级公立医院综合改革任务具体分工方案，落实牵头部门和进度安排，切实抓好组织实施；建立工作推进机制，严格落实责任制。县级政府是改革实施主体，要落实责任、健全制度。各省（区、市）深化医改领导小组要建立督促检查、考核问责机制，确保综合改革各项举措落到实处。□健康报记者 孔令敏□
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