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医学被高估了吗?

[日期:2019-07-18] 来源:SA/华东公共卫生  作者:华东公共卫生 编译 [字体: ]
为了健康

医学被高估了吗?

      John Horgan on July 1, 2019 (Scientific American 科学美国人)多年来,一直在抱怨药物的无效及缺陷,尤其是在精神疾病和癌症方面。但与剑桥大学的科学哲学家Jacob Stegenga相比,我的抱怨是温和的。
      在牛津大学出版社出版的《医学虚无主义》中,Stegenga对医学提出了严厉、毁灭性的批评。他认为,大多数治疗方法效果不太好,而且许多治疗方法弊大于利。因此,我们“对医疗干预缺乏信心”,更加谨慎地采取措施。这就是Stegenga所说的医学虚无主义。我从经济学家RussRoberts那里了解到医学虚无主义,他最近在流行的播客Econtalk上采访了Stegenga。
      Stegenga指出,对医学的怀疑,有时被称为“治疗虚无主义”,曾经很普遍,甚至在医生中也是如此。1860年,哈佛医学院院长奥利弗•温德尔•福尔摩斯写道:“如果现在所用的全部药物都能沉入海底,那么对人类和鱼类来说都会更好些。”
      随着麻醉、消毒手术技术、疫苗和真正有效的治疗方法的出现,尤其是传染病的抗生素和糖尿病的胰岛素的出现,这种对医疗的玩世不恭、冷眼相看的态度逐渐消失。Stegenga将后两种方法称为“魔法子弹”,这是由医学/化学家Paul Ehrlich创造的一个词语,用来描述针对疾病原因而不破坏身体健康功能的治疗方法。
      研究人员不断的努力寻找更多的魔法子弹,但它们仍然非常罕见。例如,用于治疗慢性髓性白血病和恶性胃肠道间质肿瘤的有名的伊马替尼是一种“特别有效的治疗方法”,Stegenga说其实它有“严重的副作用,包括恶心、头痛、严重的心力衰竭和儿童生长迟缓。”
      大多数其他形式的癌症,以及心脏病、帕金森氏症、阿尔茨海默氏症、关节炎、精神分裂症和双相情感障碍,缺乏治愈或可靠的治疗方法。Stegenga写道,许多普遍应用的药物“几乎没有效果,而且有许多有害的副作用”。例如,治疗高胆固醇、高血压、二型糖尿病和抑郁症的药物。
      Stegenga警告读者不要在没有医疗监督的情况下停止服用处方药,因为突然停止服用可能有风险。Stegenga认为,如果我们不使用这些治疗方法,我们的健康状况会改善,成本会下降。正如希波克拉底曾经说过的,“无所事事也是一种良药。”
      Stegenga预料到对这篇文章有反对意见,他强调不是反科学的,也不是反医学的。恰恰相反。他的目标是改进药物,使之与严格的研究与治疗的利弊相一致。他的文章不鼓励“另类”医学的倡导者。
      在发生严重的事故后,我更愿意看到的是重症监护室治疗效果。对于头痛的阿斯匹林;对于许多感染的抗生素;对于一些糖尿病患者的胰岛素——这是些真正令人惊异的医疗干预,许多是在70到90年前发现的。然而,通过对医疗消费的大多数来衡量——病人数量、美元数量、处方数量——最常用的干预措施,尤其是近几十年来引入的干预措施,为医疗虚无主义作出了解释。
以下是问题的要点:
      医学研究倾向于取得积极成果。Stegenga这本书的核心是对临床试验的评论。每个人都想要积极的结果。患者迫切希望得到治愈,并容易产生安慰剂效应。期刊渴望出版好的医学新闻、期刊和大众媒体来宣传它,让公众来阅读它。研究人员可以通过证明治疗是有效的,来获得资助金、荣誉和职务任期。
      最重要的是,受赞助研究的大部分生物医学公司,可以从一种批准的药物(如百忧解)中赚取数十亿美元。斯坦福州统计学家约翰•伊奥尼迪斯(JohnIoannis)曾多次引用史蒂根加的话,他揭露了科学文献中的黑洞,他认为医学研究中“利益冲突比比皆是”。对于大多数临床研究,艾奥尼迪斯在2016年直言,“没有用处”,“不会对健康和疾病的结果产生影响”。
      随机对照试验,是医学研究的黄金标准,应该尽量减少偏差。通常受试者随机分为两组,一组接受治疗,另一组接受安慰剂治疗。研究人员和受试者都是“盲”的,被称为双盲法。这意味着他们不知道谁在服用这种药物或安慰剂。

      但正如Stegenga指出的,研究人员在设计、实施和解释试验时必须做出许多判断。迄今为止,随机对照试验的严谨性和客观性远不如它们看起来的那么严格,而更具可塑性,或更容易被操纵。荟萃分析也是如此。
      这种延展解释了为什么不同试验的结果差异很大,以及为什么行业资助的研究比独立调查更有可能显示出益处。与独立分析相比,具有行业关联的研究人员对抗抑郁药进行的荟萃分析显示负面影响的可能性要低22倍。根据另一项分析,公司赞助的高血压治疗高35倍。
      更为严格的研究显示更少的益处(阳性结果)。渴望获得阳性结果的研究人员可能会参与P-Hacking(P值篡改、P值黑客),这涉及到制定假设,并在进行研究后找到支持这些假设的数据。P-hacking是樱桃采摘的一种形式,研究人员将显著性归因于可能的随机相关性的结果。防止P-hacking的一个方法是让研究人员预先注册研究,并提前阐明假设和方法。
      2015年一项研究比较了预注册对联邦资助的心脏病干预试验的影响。在2000年前进行的试验中,当预注册生效时,57%的试验显示干预措施有好处,相比之下,8%的后期试验也显示干预措施的好处,后者的设计也较少来自工业界,更多来自独立研究者。Stegenga指出,2000年后的平均干预“没有帮助”。
      Cochrane的荟萃分析报告阳性结果的可能性是其他研究小组的荟萃分析的一半。Stegenga说,这些研究令人不安的含义是“更好的医学研究方法会导致对疗效的低估计”。总的来说,值得强调的是医学治疗研究的严格程度与它所发现的益处成反比。
      药物很少有害影响的报道。Stegenga指责与工业有密切关系的FDA在批准药品方面设置了太低的标准。他引用了一位FDA资深流行病学家的话说,FDA“一贯高估其批准和拒绝、低估或忽视药物的安全问题”。
      研究报告中一般都有不良反应。初步的“安全性”试验几乎总是不发表,许多后来的试验显示出很大的负面影响。此外,已发表的研究通常没有提供因药物不良反应的患者的数据。药物的有害影响往往只有在监管机构批准后才会显现出来。一项研究发现,在批准后的监督中,伤害被低估了94%。
      最近被批准撤销的药物包括(这些是通用名称)伐地昔布,芬氟拉明,加替沙星和罗非昔布。还有担忧安全性的,但仍留在市场上的药物包括塞来昔布、阿伦膦酸、利培酮、奥氮平和罗格列酮。
      在早期的研究中,这最后一种被用于治疗2型糖尿病的文迪雅药物增加了心脏病和死亡的风险。根据Stegenga的说法,制造商声称一项新的试验显示风险要低得多,但试验剔除了最有可能产生不良反应的受试者。
      医疗保健提供者及从事者从事着“疾病传播”。Stegenga指责医生和制药公司通过发明疾病和病理改变的常见疾病来扩大市场。他称这种行为为“疾病传播”,可疑的疾病包括不宁腿综合征、勃起功能障碍、经前烦躁障碍、口臭、男性秃顶、注意力缺陷多动障碍、骨质疏松症和社会焦虑症。
      Stegenga指出,FDA最近批准了Flibanserin治疗“女性性功能障碍”,这是在一个假定的患者宣传小组的积极游说下进行的。该小组指责FDA“性别偏见”,因为它“批准了治疗勃起功能障碍的药物,但没有发现任何女性性功能障碍的药物”。OT还批准了一种用于女性性欲的药物。”据报道,游说活动是由Flibanserin的制造商组织和资助的,一项荟萃分析显示,这项研究的效益微乎其微,副作用显著。
      同样,医生们不断地在新的人群中“发现”疾病。一个特别令人不安的例子是婴儿精神疾病的诊断。《纽约时报》报道,2014年,医生为2岁及2岁以下的婴儿开出了83000张抗抑郁药处方和近20000张抗精神病药物处方。
      筛查虽然它是归于治疗并不能挽救生命。但斯坦根加也驳斥这种做法。预防性护理的一个主要内容是筛查无症状人群以获得疾病的早期诊断和更好的结果。Stegenga写道 不幸的是,筛查会导致“假阳性诊断、过度诊断和过度治疗”。(过度诊断是指检测到小肿瘤或其他异常,如果不加治疗就不会造成伤害。)
      大多数筛查评估都是为一种疾病而作的检查,如乳腺X光片或前列腺癌的PSA检测,与未经检测的对照组相比,是否能减少该疾病导致的死亡。尽管疾病特异性方法似乎合理,但错误地排除了疾病在治疗或试验中(如结肠镜检查造成的结肠穿孔)导致的死亡,可能就不利于筛查检查的本身。因此,一些研究人员认为,在筛选组和未筛选组中,无论指定的原因是什么,都应该通过计算所有死亡人数来评估测试。
      2015年的一项调查研究审查了四种主要杀手的流行筛查检查:癌症、心脏病、糖尿病和呼吸系统疾病。研究发现,很少有筛查方法能降低疾病特异性死亡率,没有一种方法能降低全因死亡率。作者得出结论:“对筛查减低死亡率益处的预期需要谨慎。”
      Stegenga说--现代医学被高估了。现代医学因提高平均寿命而获得了太多的赞誉。他引用了20世纪70年代学者/医生托马斯•麦基翁(Thomas McKeown)编撰的证据,即与提高生活、营养、水处理和卫生标准相比,疫苗、抗生素和其他医学进步对长寿的影响更小
      尽管遭到批评,麦基翁的工作仍然具有影响力。此外,医疗保健提供者经常违反希波克拉底法令,没有任何影响。2013年的一项研究估计,美国每年发生超过400000起“可预防的医院致人死亡案件”,多达800万患者遭受“严重伤害”。
      Stegenga承认“医学虚无主义”听起来很可怕。一些读者可能更喜欢诸如乐观的短语“温和的医学”,它要求更少地强调治疗,更多地关注护理,包括疼痛管理(尽管目前的阿片类药物流行,表明疼痛管理也会带来风险)。一些主张减少治疗的医生称自己为“医疗保守主义者”。
      但我喜欢“医学虚无主义”,因为它很刺激,刺在痛处。它给医疗服务提供者和消费者带来了一记清醒的耳光,让我们从糟糕现状中清醒过来。如果更多的人接受药物的限制并采取相应的行动,我们的健康肯定会得到改善,我们的成本也会大幅下降。
      Stegenga的书并不完美。有点重复,过分喜欢贝叶斯分析。(在我看来,他的贝叶斯计算简单地肯定了一个常识性的结论,即我们应该警惕在长期失败的领域中所谓的突破。)
      像Econtalk的RussRoberts一样,我希望Stegenga在癌症治疗方面有更多的研究,而癌症治疗最近是我最为关注的。Stegenga会建议被诊断为乳腺癌或前列腺癌的朋友放弃治疗吗?他们会自己放弃吗?(我计划在随后文章中介绍他对这些问题和其他问题的回答。)
      尽管如此,我还是为Stegenga的文章的重要性、及时、勇敢喝彩。它补充了对医学的严厉批评,如吉尔伯特•韦尔奇的《更少的医学》、《更多的健康》、马西娅•安吉尔的《关于制药公司的真相》、本•戈德阿克的《坏药店》、伊丽莎白•罗森塔尔的《美国疾病》和罗伯特•惠特克的《流行病解剖》。我希望医学虚无主义得到广泛的阅读和讨论,它有助于我们在医学实践、研究和传播以及我们迫切需要的方面进行改革。


扩展阅读:

      《科学美国人》(英文原名:Scientific American,缩写:Sci Am)是美国的一本科普杂志,始于1845年8月28日,起先是每周出版,后改为每月出版;作为《自然》的姐妹出版物,《科学美国人》涵盖的受众包括企业主、高级经理人、决策者和意见领袖,与《自然》的学术受众形成互补。到目前,有151位诺贝尔奖得主撰稿。2009年的本刊撰写者中有四位获诺贝尔奖。其在2005年12月时每个月约有555000份国内(美国)发行量,以及90000份国际发行量。虽然被认为是大众化的高水平学术期刊,但这本杂志并不采用类似《自然》杂志同行评审的方式审查稿件,而是提供一个论坛来呈现科学理论和科学新发现。

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