居家和社区医养结合服务指南（试行）

国卫办老龄发〔2023〕18号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药局、疾控局：

为认真贯彻党中央、国务院决策部署，落实国家卫生健康委等部门《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号）要求，进一步规范居家和社区医养结合服务内容，提高服务质量，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局研究制定了《居家和社区医养结合服务指南（试行）》（可从国家卫生健康委网站下载）。现印发给你们，请结合实际参照执行。 

国家卫生健康委办公厅    国家中医药局综合司

国家疾控局综合司

2023年11月1日

（信息公开形式：主动公开） 

居家和社区医养结合服务指南（试行） 

一、总则

为进一步规范居家和社区医养结合服务内容，提高服务质量，经调查研究，参考相关部门标准规范，遵循全面性、准确性、时效性和实用性的原则，制定本指南。

本指南所称居家和社区医养结合服务是指有条件的医疗卫生机构通过多种方式为居家养老和社区养老的老年人提供所需的医疗卫生服务，包括到老年人家中或社区养老服务设施或机构，为有需求的老年人提供医疗巡诊、家庭病床、居家医疗服务等医疗卫生服务。

本指南适用于提供居家和社区医养结合服务的各级各类医疗卫生机构，对医疗卫生机构在居家和社区环境下所提供的医养结合服务内容和服务要求作出了规范，医疗卫生机构可以根据机构类型、执业范围、服务能力和老年人需求确定服务内容。相关机构提供的医疗卫生服务应适用现行医疗卫生服务的规范、标准和管理规定。

二、基本要求 

（一）机构资质、设施设备

1.应当具备相应的资质和能力。医疗卫生机构应依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）备案。开展居家医疗服务的医疗机构还应具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式，重点是二级及以下医院，基层医疗卫生机构等。

2.提供居家和社区医养结合服务的医疗卫生机构，其科室设置、设施设备配备应符合医疗卫生机构国家和行业现行标准，确保服务质量和安全，为老年人提供优质、专业的服务。

（二）服务人员资质

1.医务人员应当具有相关部门颁发的执业资格证书或相应的专业技术职称。提供居家医疗服务的医务人员应符合《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》有关要求。

2.医疗护理员应当经相关培训合格后上岗，具有良好职业道德，掌握相应知识和技能。

3.根据服务需要聘请的营养指导员、公共营养师、心理咨询师、健康管理师、社会工作者等人员应持有相关部门颁发的资格证书等证明材料。

三、服务内容与要求

居家和社区医养结合服务的服务对象是辖区内有医养结合服务需求的居家养老和社区养老的老年人，重点是失能（含失智，下同）、慢性病、高龄、残疾、疾病康复或终末期，出院后仍需医疗服务的老年人。服务内容包括健康教育、健康管理服务、医疗巡诊服务、家庭病床服务、居家医疗服务、中医药服务、心理精神支持服务、转诊服务等。

（一）健康教育

医疗卫生机构应利用多种方式和媒体媒介，面向老年人及其照护者广泛传播运动健身、心理健康、伤害预防、合理用药、生命教育等健康科普知识。有条件的医疗卫生机构可针对老年人举办健康知识讲座，开展老年健康宣传周、敬老月、重阳节等活动，制作发放健康教育宣传资料，引导老年人形成健康生活方式，提升老年人健康素养。

（二）健康管理服务

基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范，为老年人建立健康档案，并根据老年人健康状况提供老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、中医药健康管理等基本公共卫生服务。有条件的基层医疗卫生机构可为老年人提供针对性保健咨询、营养改善指导等服务。

（三）医疗巡诊服务

有条件的医疗卫生机构可根据资源配置情况，为有需求的老年人提供医疗巡诊服务，包括居家上门巡诊和社区巡诊，主要为老年患者提供常见病多发病诊疗、诊断明确的慢性病治疗、应急救护等基本医疗服务。有条件的社区养老服务机构可与开展远程医疗服务的医疗卫生机构合作，为入住老年人提供远程会诊等服务。有条件的基层医疗卫生机构可利用便携医疗设备，结合基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，定期开展社区巡诊服务。

（四）家庭病床服务

医疗卫生机构可根据资源配置情况，为符合条件的居家老年人和社区养老服务机构入住老年人提供家庭病床服务。服务对象应是行动不便、诊断明确、病情稳定、适合在家庭或社区养老服务机构进行检查、治疗和护理的老年患者。服务项目应为在家庭或社区养老服务机构条件下医疗安全能得到保障、治疗效果较为确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械便于携带、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。

（五）居家医疗服务

有条件的医疗卫生机构应按照《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》的有关要求，为有需求的老年人提供诊疗、康复护理、安宁疗护等上门服务。原则上，以需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的服务项目为宜。医务人员在提供相应服务过程中应遵循《老年护理实践指南（试行）》《安宁疗护实践指南（试行）》等，规范服务行为。

（六）中医药服务

医疗卫生机构可利用中医药技术方法，为老年人提供常见病、多发病、慢性病的中医诊疗服务，中医药康复服务及中医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康管理等服务，推广使用针刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中医适宜技术。有条件的医疗卫生机构可为老年人提供中医养生保健、中医护理、膳食营养指导等服务，对老年人个性化起居养生、膳食调养、情志调养、传统体育运动等进行健康指导。

（七）心理精神支持服务

有条件的医疗卫生机构可为有需求的老年人提供环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预、情志调节等心理精神支持服务。了解和掌握老年人心理和精神状况，发现异常及时与老年人沟通并告知第三方，必要时请医护人员、社会工作者等专业人员协助处理或转至专业医疗机构。有条件的医疗卫生机构可定期组织志愿者为老年人提供服务，促进老年人与外界社会接触交往。

（八）转诊服务

对于居家或社区养老的有需求并符合转诊条件的疑难病、危急重症老年患者，巡诊的医疗卫生机构应积极响应及时将其转诊至综合医院或专科医院。对于经治疗出院在居家或社区养老的仍需要慢性病治疗、康复、护理的老年患者，负责辖区巡诊的医疗卫生机构可根据病情和医疗机构医嘱按规定开具处方，并提供必要的家庭病床、随访、病例管理、康复、护理等服务。

四、服务流程与要求

（一）服务流程

医疗卫生机构医护人员到老年人家中、社区养老服务设施或机构提供居家和社区医养结合服务，具体流程主要包括服务对象提出申请、医务人员开展评估、签署知情同意书、提供服务、做好记录、总结提升等。本服务流程为推荐性流程，具体可根据服务实际情况适当调整。

1.提出申请。确有居家和社区医养结合服务需求的老年人可通过现场、电话、网络等途径向相关医疗卫生机构提出服务申请，医疗卫生机构应向老年人简要介绍服务的相关内容，并登记留存老年人健康状况、需求及个人信息。

2.开展评估。工作人员可通过面对面、电话、视频、询问或实地考察等方式详细了解老年人的疾病情况、健康需求、服务环境、执业风险等情况，结合医疗卫生机构自身服务能力，综合判断能否为该老年人提供服务，以及可以提供的服务内容。经评估为可以提供服务的，则派出具备相应资质和技术能力的医护人员提供相关服务。

3.知情同意。相关医疗卫生机构在为居家和社区养老的老年人提供服务前，应先与老年人或其家属沟通，提前告知服务过程中可能存在的隐患与风险，签署知情同意书。

4.提供服务。工作人员到达服务场所后，根据相关要求开展服务，及时向老年人及其家属解释所做的必要操作，服务过程中要保证服务质量。

5.做好记录。服务完毕后及时、准确填写服务记录，保证服务提供相关信息的可追溯性与可追踪性，服务过程中形成的文件、档案等内容及时汇总、分类和归档，跟进老年人对服务的评价情况并记录入档。

6.总结提升。对开展居家和社区医养结合服务的情况进行总结，结合老年人对服务的评价情况及时改进服务，不断提升服务质量。

（二）有关要求

1.应尊重老年人的权利，维护老年人的尊严，保护老年人的隐私，为老年人提供服务以维持并更好地发挥其现有能力。

2.提供的医疗卫生服务应当符合相关法律法规和标准规范，落实各项医疗质量安全管理核心制度，确保医疗卫生安全。

3.医疗卫生机构应严格执行传染病防治法等法律法规及相关管理制度、操作规范，制定传染病应急预案，防止传染病的医源性感染和院内感染。发现有关传染病疫情时，应当按要求及时报告并采取相关必要措施。

4.为老年人提供医养结合服务的相关人员，如医护人员、医疗护理员等要加强信息沟通交流。有条件的地方要充分发挥社区工作者的作用，应当建立社区工作者与上述服务人员的联动工作机制，共同为老年人做好服务保障。居家、社区老年医疗护理员提供的服务可参照《居家、社区老年医疗护理员服务标准》（WS/T 803-2022）。

5.公立医疗卫生机构在内部绩效分配时，对完成居家医疗、医养结合签约等服务较好的医务人员给予适当倾斜。

6.医疗卫生机构应建立健全对提供居家医养结合服务人员的安全风险应对机制，如对服务对象身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家服务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场；为服务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作记录仪等装置，购买责任险、人身意外伤害险等，切实保障双方安全。

7.医疗卫生机构如与社区养老服务机构签约合作，服务方式与内容参照《医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）》。

8.医疗卫生机构在机构内提供的医养结合服务，内容和要求参照《医养结合机构服务指南（试行）》。

9.生活照料、家庭养老床位等居家和社区相关养老服务适用养老服务有关标准规范。

解读：

一、制定背景

为进一步规范居家和社区医养结合服务内容，提高服务质量，在深入调查研究、广泛征求意见的基础上，国家卫生健康委会同国家中医药局、国家疾控局研究制定了《居家和社区医养结合服务指南（试行）》（以下简称《指南》）。《指南》参考相关部门标准规范，遵循全面性、准确性、时效性和实用性的原则，对医疗卫生机构在居家和社区环境下所提供的医养结合服务内容和服务要求作出了规范。

二、主要内容

《指南》对居家和社区医养结合服务的总则、基本要求、服务内容与要求、服务流程与要求等4方面作出了明确规范。总则部分明确居家和社区医养结合服务是指有条件的医疗卫生机构通过多种方式为居家养老和社区养老的老年人提供所需的医疗卫生服务，适用于提供居家和社区医养结合服务的各级各类医疗卫生机构，相关机构提供的医疗卫生服务应适用现行医疗卫生服务的规范、标准和管理规定。基本要求部分针对机构资质、设施设备和服务人员资质2方面内容作出明确规定。提供居家和社区医养结合服务的医疗卫生机构应依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含中医药主管部门）备案，医务人员应当具有相关部门颁发的执业资格证书或相应的专业技术职称等。服务内容与要求部分明确健康教育、健康管理服务、医疗巡诊服务、家庭病床服务、居家医疗服务、中医药服务、心理精神支持服务、转诊服务等8项服务的具体内容。服务流程与要求部分明确提出申请、开展评估、知情同意、提供服务、做好记录、总结提升等6个环节，并提出9项要求。