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抗微生物药物耐药性

[日期:2023-11-18] 来源:WHO  作者:华东公共卫生 录入 [字体: ]
为了健康

2021年11月17日

重要事实

  • 抗微生物药物耐药性对全球卫生与发展构成威胁。迫切需要采取多部门行动,实现可持续发展目标。
  • 世卫组织已宣布,抗微生物药物耐药性是人类面临的十大全球公共卫生威胁之一。
  • 抗微生物药物的滥用和过度使用是耐药病原体发展的主要驱动因素。
  • 缺少洁净水和卫生设施以及感染预防和控制不足导致了微生物的传播,其中一些微生物可能对抗微生物药物治疗产生耐药性。
  • 抗微生物药物耐药性带来巨大的经济成本。除了死亡和残疾之外,长期患病会导致住院时间延长、需要更昂贵的药物以及受影响者面临沉重的经济负担。
  • 如果没有有效的抗微生物药物,现代医学在治疗感染方面的成功将面临更大的风险,包括在大手术和癌症化疗期间。

何为抗微生物药物

抗微生物药物(包括抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物和抗寄生虫药物)是用于预防和治疗人类、动物和植物感染的药物。

何为抗微生物药物耐药性?

当细菌、病毒、真菌和寄生虫随着时间的推移发生变化,不再对药物产生反应,使感染更难治疗,疾病传播、严重疾病和死亡的风险增加时,就会出现抗微生物药物耐药性。

由于耐药性,抗生素和其它抗微生物药物变得不起作用,感染变得越来越难以或无法治疗。

为什么抗微生物药物耐药性是全球关切的问题?

获得了新的耐药机制并导致出现抗微生物药物耐药性的耐药病原体的出现和传播持续威胁到我们治疗常见感染的能力。尤其令人担忧的是,多重耐药菌和泛耐药菌(也称为“超级细菌”)在全球快速传播,导致一些感染无法用抗生素等现有抗微生物药物进行治疗。

新型抗微生物药物的临床管道已经枯竭。2019年,为了对抗世卫组织重点病原体清单中的病原体,世卫组织确定有32种抗生素在临床开发中,但其中只有六种属于创新药物。此外,无法获得高质量的抗微生物药物仍是一个主要问题。缺少抗生素正在影响处于各种发展水平的国家,尤其是卫生保健系统。

随着耐药性在全球蔓延,抗生素越来越不起作用,导致感染更难治疗和死亡。迫切需要新的抗微生物药物,例如,用来治疗世卫组织重点病原体清单中确定的耐碳青霉烯类革兰氏阴性细菌感染。然而,如果人们现在不改变抗生素的使用方式,这些新的抗生素将遭受与现有抗生素相同的命运,并变得不起作用。

抗微生物药物耐药性为国家经济及其卫生系统带来巨大损失,因为它会延长患者的住院时间,需要更昂贵的重症监护,从而影响到患者或其护理人员的生产力。

如果没有有效的工具来预防和充分治疗耐药感染,并增加获得现有和新的有质量保证的抗微生物药物,治疗失败或死于感染的人数将会增加。包括剖腹产或髋关节置换、癌症化疗和器官移植在内的外科手术等医疗程序的风险将会增加。

哪些因素加快了抗微生物药物耐药性的出现和传播?

随着时间的推移,抗微生物耐药性会自然发生,通常是通过基因变化。在人、动物、食物、植物和环境(水、土壤和空气)中都发现了抗微生物药物耐药生物。它们可以在人际之间或在人与动物之间传播,包括通过动物来源的食物传播。抗微生物药物耐药性的主要驱动因素包括滥用和过度使用抗微生物药物;人和动物缺少洁净水、环境卫生和个人卫生设施(水卫项目);卫生保健机构和农场的感染和疾病预防和控制不力;难以获得高质量、负担得起的药物、疫苗和诊断工具;缺乏意识和知识,以及执法不力。

当前的形势

细菌耐药性

对于常见细菌感染,包括尿路感染、败血症、性传播感染和某些形式的腹泻,在世界范围内观察到用于治疗这些感染的常用抗生素的耐药率很高,这表明我们正在耗尽有效的抗生素。例如,在向全球抗微生物药物耐药性和使用监测系统报告的国家中,大肠杆菌对环丙沙星(一种常用于治疗尿路感染的抗生素)的耐药率为8.4%至92.9%不等,肺炎克雷伯菌的耐药率为4.1%至79.4%不等。

肺炎克雷伯菌是一种常见的肠道细菌,可引起危及生命的感染。肺炎克雷伯菌对最后治疗手段(碳青霉烯类抗生素)的耐药性已经扩散到世界所有区域。肺炎克雷伯菌是肺炎、血流感染以及新生儿和重症监护室患者感染等医院感染的主要病因。在一些国家,由于耐药性,碳青霉烯类抗生素对超过一半的肺炎克雷伯菌感染患者不起作用。

大肠杆菌对用于治疗尿路感染的氟喹诺酮类抗生素的耐药性非常普遍。

在世界上很多地方,这种治疗目前对一些国家中一半以上的患者不起作用。

黏菌素是由耐碳青霉烯类肠杆菌(即大肠杆菌、克雷伯菌等)引起的危及生命的感染的惟一最后治疗方法。在一些国家和区域也检测到对黏菌素有耐药性的细菌,目前还没有有效的抗生素能够用于治疗这种细菌引起的感染。

金黄葡萄球菌是我们皮肤菌群的一部分,也是社区和卫生保健机构感染的常见原因。与药物敏感感染者相比,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染者死亡的可能性高64%。

2019年,一项新的抗微生物药物耐药性指标被纳入可持续发展目标监测框架。该指标是用于监测由两种特定耐药病原体引起的血流感染频率,即:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);以及对第三代头孢菌素(3GC)具有耐药性的大肠杆菌。2019年,25个国家、领土和地区向全球抗微生物药物耐药性和使用监测系统提供了由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的血流感染的数据,49个国家提供了由大肠杆菌引起的血流感染的数据。虽然这些数据仍然不具有全国代表性,但观察到的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的中位耐药率为12.11%(四分差6.4-26.4),耐第三代头孢菌素的大肠杆菌的中位耐药率为36.0%(四分差15.2-63.0)。

淋病奈瑟菌高度变异株的广泛耐药性已经危及淋病的管理和控制。对磺胺类、青霉素类、四环素类、大环内酯类、氟喹诺酮类和早期头孢菌素类药物的耐药性迅速出现。目前,在大多数国家,注射用广谱头孢菌素头孢曲松是剩下唯一治疗淋病的经验性单一疗法。

结核分枝杆菌的耐药性

耐抗生素结核分枝杆菌菌株正在威胁到遏制全球结核病流行的进展。世卫组织估计,2018年,全球发现约有50万例耐利福平结核病新发病例,其中绝大多数患有耐多药结核病,这是一种对两种最强的抗结核药物具有耐药性的结核病。在2018年患耐多药结核病/耐利福平结核病的大约50万患者中,被发现和报告的只占三分之一。与非耐药结核病相比,耐多药结核病需要的疗程更长、疗效更差、费用也高得多。在接受耐多药结核病/耐利福平结核病治疗的患者中,只有不到60%的患者能够痊愈。

2018年,估计有3.4%的新发结核病病例和18%以前已经治疗过的病例患有耐多药结核病/耐利福平结核病,一些新的药物成为治疗耐药结核病的“最后手段”,对这些药物出现耐药性是对治疗耐药结核病的重大威胁。

病毒耐药性

在免疫低下患者群体当中,抗病毒药物耐药性问题越来越令人担忧,因为持续的病毒复制和长期的药物暴露会导致耐药菌株的出现。对包括抗逆转录病毒药物在内的大多数抗病毒药物产生耐药性。

由于耐药艾滋病毒的出现,包括较新类别在内的所有抗逆转录病毒药物都有部分或全部失效的风险。接受抗逆转录病毒治疗的人可能会感染耐药艾滋病毒,人们也可能感染已经具有耐药性的艾滋病毒。在非洲、亚洲和拉丁美洲的大多数接受监测的国家,在开始接受一线治疗的成人中,对非核苷类逆转录酶抑制剂具有耐药性的治疗前耐药艾滋病毒比例超过了10%。在婴儿中,治疗前耐药艾滋病毒流行率高得惊人。在撒哈拉以南非洲,在新诊断感染艾滋病毒的婴儿当中,超过50%携带有对非核苷类逆转录酶抑制剂具有耐药性的病毒。根据这些发现,最新世卫组织抗逆转录病毒药物指南现在建议采用一种新药(即多替拉韦钠)作为成人和儿童的首选一线治疗用药。这种药物的使用对于消除对非核苷类逆转录酶抑制剂耐药性的负面影响尤为紧迫。

由于二线和三线给药方案比一线药物贵得多,耐药性水平的提高会产生重大的经济影响。世卫组织艾滋病毒耐药性规划正在全球范围内监测对新旧艾滋病毒药物具有耐药性的艾滋病毒的出现和传播。

疟原虫的耐药性

耐药寄生虫的出现是疟疾控制的最大威胁之一,并导致疟疾发病率和死亡率上升。以青蒿素为基础的联合疗法是用于治疗无并发症恶性疟原虫疟疾的推荐一线治疗方法,大多数疟疾流行国家都在使用这种疗法。以青蒿素为基础的联合疗法是将青蒿素成分与一种搭配药物结合起来使用。在世卫组织西太平洋区域和东南亚区域,已通过在2001至2019年期间开展的研究确认在柬埔寨、老挝人民民主共和国、缅甸、泰国和越南出现了对青蒿素的部分耐药性和对一些以青蒿素为基础的联合疗法搭配药物的耐药性。这使得选择正确的治疗方法更具挑战性,需要密切监测。

在世卫组织东地中海区域,恶性疟原虫对磺胺多辛-乙胺嘧啶的耐药性导致青蒿琥酯-磺胺多辛-乙胺嘧啶在一些国家失效,因此,有必要改用另一种以青蒿素为基础的联合疗法。

在非洲,最近公布的证据显示,卢旺达出现了与部分青蒿素耐药性有关的突变。到目前为止,经过试验的以青蒿素为基础的联合疗法仍然非常有效。然而,对青蒿素和以青蒿素为基础的联合疗法搭配药物的耐药性的进一步传播可能构成重大公共卫生挑战,并危及在疟疾控制方面取得的重要成果。

真菌的耐药性

耐药真菌感染的流行率正在上升,恶化了本已困难的治疗形势。许多真菌感染已经存在毒性等可治疗性问题,尤其是对患有其它潜在感染(如艾滋病毒)的患者而言。耐药耳念珠菌是最常见的侵袭性真菌感染之一,已经广泛存在,据报道对氟康唑、两性霉素B和伏立康唑的耐药性日益加强,并且正在出现对卡泊芬净的耐药性。

这导致真菌感染治疗更加困难,治疗失败,住院时间更长,治疗方案更加昂贵。世卫组织正在对全球真菌感染进行一次全面审查,并将公布一份具有公共卫生重要性的真菌病原体清单和一份抗真菌药物研发渠道分析。

需要采取协调一致的行动

抗微生物药物耐药性是一个复杂问题,需要采取一种统一的多部门方法。“同一健康”方针将参与人类、陆地和水生动植物健康、食品和饲料生产以及环境的多个部门和利益攸关方聚集在一起,在设计和实施规划、政策、立法和研究方面进行沟通与合作,以取得更好的公共卫生成果。

在业务研究以及新抗微生物药物、疫苗和诊断工具的研发方面,尤其是那些针对关键革兰氏阴性菌(如耐碳青霉烯类肠杆菌和鲍曼不动杆菌)的研发方面,需要更多的创新和投资。抗微生物药物耐药性多伙伴信托基金、全球抗生素研发伙伴关系、抗微生物药物耐药性行动基金以及其它基金和行动的启动可以填补重大资金缺口。包括瑞典、德国、美国和英国在内的各国政府正在试行报销模式。要想找到持久的解决办法,还需要采取更多的行动。

抗微生物药物耐药性全球行动计划

在全球范围,各国致力于落实2015年世界卫生大会期间在《2015年抗微生物药物耐药性全球行动计划》1中提出的框架,并致力于制定和实施多部门国家行动计划。随后,该行动计划得到了联合国粮食及农业组织(粮农组织)和世界动物卫生组织(国际兽疫局)理事机构的批准。为确保全球在实施该行动计划方面取得进展,各国需要确保跨部门对国家行动计划进行成本核算和实施,以确保取得可持续进展。在2015年《全球行动计划》获得批准之前,全球为遏制抗微生物药物耐药性做出的努力包括在2001年制定的《世卫组织遏制抗微生物药物耐药性全球战略》,该战略为降低抗微生物药物耐药性出现和传播的速度提供了一个干预框架。

抗微生物药物耐药性问题三方联合秘书处

在2016年9月纽约联合国大会上,各国元首通过了《联合国抗微生物药物耐药性问题高级别会议政治宣言》,在该宣言中,各国确认大力关注采取一种广泛协调一致的方法,让包括人类、动物、植物和环境卫生部门在内的所有各方都参与进来。世卫组织正在运用“同一健康”方针与粮农组织和国际兽疫局开展密切合作,推广最佳做法,以降低抗微生物药物耐药性的水平和减缓其发展速度。

在2016年联合国抗生素耐药性问题高级别会议之后,联合国秘书长召集了抗微生物药物耐药性问题机构间协调小组。该机构间协调小组将联合国、国际组织和具有人类、动物和植物卫生专业知识的个人以及食品、动物饲料、贸易、发展和环境部门等伙伴聚到一起,以制定一项遏制抗微生物药物耐药性的计划。抗微生物药物耐药性问题机构间协调小组于2019年4月向联合国秘书长提交了其题为《时不我待:确保未来不再发生耐药感染》的报告。其提出的各项建议目前正在落实中。

已设立一个三方联合秘书处(粮农组织、国际兽疫局和世卫组织),并由世卫组织主持,以推动多利益攸关方参与解决抗微生物药物耐药性问题。除了已在2020年11月开始工作的抗微生物药物耐药性全球领导人小组之外,商定的主要治理结构还包括应对抗微生物药物耐药性行动证据独立小组和应对抗微生物药物耐药性行动伙伴关系平台,目前这两个机构正在建立过程中。

世界提高抗微生物药物认识周

“世界提高抗微生物药物认识周”最初名为“世界提高抗生素认识周”。从2020年起,改为“世界提高抗生素认识周”。这反映了“世界提高抗微生物药物认识周”的范围得到扩大,将包括抗生素、抗真菌药物、抗寄生虫药物和抗病毒药在内的所有抗微生物药物纳入其中。自2015年以来,“世界提高抗微生物药物认识周”每年举办全球活动,以期提高全世界对抗微生物药物耐药性的认识,鼓励公众、卫生工作者和决策者采用最佳做法,以减缓耐药感染的发展和传播速度。三方执行委员会决定将以后所有“世界提高抗微生物药物认识周”定在每年的11月18日至24日举行。过去5年使用的主要口号是“慎用抗生素”。该口号在2020年被改为“慎用抗微生物药物”。

全球抗微生物药物耐药性和使用监测系统

世卫组织在2015年启动了全球抗微生物耐药性和使用监测系统,以继续填补知识空白并为各级制定战略提供参考。根据设想,该系统将逐步纳入来自人类抗微生物药物耐药性监测、抗微生物药物使用监测、食物链和环境中抗微生物药物耐药性监测的数据。该系统为各国、领土和地区收集、分析、解释和共享数据提供了一种标准方法,对现有和新的国家监测系统的状况进行监测,并着重强调数据的代表性和数据收集的质量。一些世卫组织区域已经建立起监测网络,为各国提供技术支持,并为加入该系统提供便利。

确定抗微生物药物耐药性研发工作的重点

2017年,为了指导新的抗微生物药物、诊断工具和疫苗的研发工作,世卫组织制定了“世卫组织重点病原体清单”。该清单已于2022年更新。世卫组织每年都会对临床前和临床抗菌管道进行审查,以了解其在“世卫组织重点病原体清单”方面的进展情况。在研发方面,特别是在针对革兰氏阴性碳青霉烯类耐药细菌的抗菌药物研究方面,仍然存在重大差距。

全球抗生素研发伙伴关系

全球抗生素研发伙伴关系是一个为构成最大健康威胁的耐药感染开发治疗方法的非营利全球合作伙伴关系。该伙伴关系在各个部门开展合作,以确保公平获得其治疗方法和促进其负责任的使用。  


1 https://ahpsr.who.int/publications/i/item/global-action-plan-on-antimicrobial-resistance

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