二、生活垃圾、污水
（一）家庭生活垃圾产生量 公斤/天；
垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池 ②房子周围的固定点 ③随意丢弃
（二）家庭生活污水排放方式：①随意排放 ②明沟 ③暗沟 ④管道
污水排放地点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤随意排放
三、厕所与粪便无害化
（一）家庭厕所类型：
①三格式 ②双瓮式 ③沼气池式 ④粪尿分集 ⑤双坑交替 ⑥完整下水道水冲
⑦其他类型卫生厕所 ⑧非卫生厕所 ⑨无厕所
（二）厕所的位置：①室内 ②院内 ③院外
（三）厕室内情况
1．是否清洁：①清洁 ②不清洁
2．是否有臭味（调查者的主管判断）：①有 ②无
3．是否有蝇蛆：①有 ②无
4．是否有粪便暴露：①有 ②无
（四）粪便的处理方式：
①排入下水道 ②排入沟塘河道 ③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥
四、病媒生物
（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：
①猪圈 ②鸡/鸭/鹅圈 ③羊/牛/马/驴圈 ④柴草垛 ⑤垃圾投放点
⑥水厕/旱厕 ⑦污水沟（管） ⑧死水池（塘） ⑨废品收购站
（二）厨房面积： m2，发现蟑螂成若虫 个，活卵鞘数 只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数 个。
（三）厨房内有无发现鼠迹：①有 ②无
（四）厨房内有无发现苍蝇：①有 ②无。
（五）家庭周围（
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日
附表4 土壤采集与检测结果报告表
采样点编号：□□□□□□-□□-□□
省（区、市） 县 乡 村
一、 采样情况
（一）采样地点：经度 ，纬度 ，海拔 米。
（二）土壤颜色：
（三）土壤质地：①砂土 ②壤土 ③粘土
（四）土壤湿度：①干 ②潮 ③湿 ④重潮 ⑤极潮
（五）植物根系：①无根系 ②少量 ③中量 ④多量 ⑤根密集
（六）（检测重金属的土壤样品）采样重量 g。
（七）（检测重金属的土壤样品）风干后重量 g。
采样日期： 年 月 日 采样人：
二、检测结果：
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指 标 |
结果 |
检测日期 |
检验人 | |
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蛔虫卵 |
蛔虫卵数（个/ g） |
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其中活卵数（个/ g） |
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重金属 |
铅（mg/kg） |
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镉（mg/kg） |
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报告单位: 单位负责人:
报告人: 日期: 年 月 日
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