登革热（Dengue Fever） - A-华东公共卫生-

登革热(Dengue　Fever)是由登革病毒(DV)引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊为媒介进行传播。本病具有传播迅猛、发病率高、登革出血热和登革休克综合征（DHF/DSS）病死率较高等特点。
登革热患者和感染者是本病城市型的传染源，病人一般在发病前一天至发病后5天内传染性较强。在流行期间，非典型病例及亚临床感染者比典型病例多几十倍，具有更重要的传染源作用。在东南亚存在丛林型自然疫源地，猴子是自然储存宿主，人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染。
在我国，埃及伊蚊和白纹伊蚊均是主要传播媒介，登革病毒经蚊虫叮咬传染给人，尚无直接人传人的报导。本病还可通过气溶胶传播。
人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续1～4年，而对异型病毒的免疫则短暂且不可靠。
登革热广泛分布于有媒介伊蚊存在的热带、亚热带地域，有时侵入温带地区引起流行。我国主要流行于海南、广东、广西、台湾等地，云南也曾发现病例，在丛林猴、蚊中分离到登革病毒。
登革热在热带、亚热带地域可常年发病，一般流行于夏秋季，但地理性质不同的地区流行高峰时间不同。如为输入性传播则发病高峰依输入时间而转移。
登革热在缺乏免疫力的地区往往发生"来历不明"的暴发流行，迅速广泛传播。地方性流行区取决于流行强度的累积。一个地区在大流行后，虽然媒介等流行因素依然存在，但一定时期内也极少再有发病，甚至"销声匿迹"，此种现象称为自限性(Self-Limited)。
登革热在不同地区有不同流行周期表现不同。19世纪以来证明登革热具有周期性流行特点。我国部分80年代出现登革热疫情的县区，90年代再次出现疫情，间隔多年后疫情集中的区域相同或相近。
凡媒介伊蚊的自然分布区，当伊蚊密度达到一定水平而自然条件(如气温、雨量等)合适时，一旦有登革热病原（通过传染源或带登革病毒的蚊子）传入，就有可能引起登革热局部暴发或流行。
在登革热呈地方性流行的地区，存在着蚊媒孳生的自然条件和高人口出生率，疫情年年不断，可分离出多型登革病毒，主要在儿童中发病，且常发生DHF/DSS，成为儿童住院和死亡的主要原因；外来人群发病则为多表现典型登革热。流行季节与雨季相一致。尚无证据表明我国存在登革热地方性流行区，但有人认为我国海南岛、云南省也面临威胁。
登革热地域分布特点与埃及伊蚊、白纹伊蚊的生物区带有极密切关系，流行季节性表现和气温、降雨及伊蚊密度相关，海南省由于长年气温高，冬季伊蚊吸血活动依然，则全年均可发病。
社会因素方面如人口密度高、不良居住卫生条件、卫生知识水平和习惯，较高的人口出生率及人口流动等都对发病率有重要影响。沿海或缺水地区家家户户有贮水容器，易形成伊蚊孳生场所。，随着经济文化提高，户内绿化盆栽水养植物花卉增多，积水容器利于伊蚊孳生而引起登革热流行。基建较多的城市，建筑工地积水可以是伊蚊的主要孳生地，是城市型登革热流行的危险因素。
登革热临床表现的多样性而误诊、漏诊的传染源"逍遥"传播，加上报告处理不及时贻误时机，或疫情控制措施未能迅速落实等容易造成疫情扩大蔓延。

一、病原

登革病毒属披盖病毒科(Togavirus)黄病毒属(Flavirus)，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个血清型。各型都能引起本病，并能激发型特异抗体。各型间免疫保护不明显。

二、临床症状

本病感染潜伏期为2～15天，平均5～6天，通常3～5天，发病前尽管体内有病毒存在，而前驱症状却不明显。
（一）根据临床表现严重程度，分为登革热(DF)、登革出血热 (DHF)、登革休克综合征(DSS)三个临床型。
1．登革热表现为突然起病，畏寒、迅速发热(24～36小时内达39～40℃，少数患者表现为双峰热)，伴有较剧烈的头痛、眼眶痛、肌肉、关节和骨骼痛及疲乏、恶心、呕吐等症状，可出现出血倾向，面、颈、胸部潮红称"三红征"，结膜充血、表浅淋巴结肿大、皮疹、束臂试验阳性，白细胞和血小板减少。部分病人上述病症不典型或表现轻微且病程短、痊愈快(其中有些可自愈)者为轻型登革热。病死率极低。
2．登革出血热有典型登革热表现，2～4病日内四肢、腋窝、粘膜及面部可见散在出血点，迅即融合成淤斑。病情进展中有鼻腔、牙龈、消化道、泌尿道或子宫等任何一个以上器官的较大量出血，常见肝肿大，血球容积增加20％以上，血小板低于100×109 /L者。脑出血的病例也有发现。异常严重出血的病例可导致死亡。
3．登革休克综合征具有DHF表现的少数病人，在发热过程中或热退后，病情突然加重，出现皮肤湿冷、脉数弱、烦燥或昏迷，血压下降出现休克或脉压低于2.67Kpa(20mm汞柱以下)等危象，甚至血压和脉搏测不出，病情凶险，病死率高。WHO将DHF/DSS依病情严重度分为4级，在我国的临床实际意义有待实践中应用和总结。
（二）实验室检查确诊病例需进行病毒分离和血清学检测，同时也可为流行病学分析、指导防治和科研工作提供科学依据。
1．病毒分离可从急性期病人血清、血桨、血细胞层或尸解脏器分离病毒，一般采集发病3日内血液标本，无菌操作采静脉血3mL，分离血清，低温送检。将标本采用白纹伊蚊细胞纯系C6/36克隆株培养、1～3日龄乳小白鼠、巨蚊幼虫或巨蚊成蚊接种的方法分离病毒。
单克隆抗体免疫荧光法可以鉴定4个不同型登革病毒。
2．血清学试验于发病5日内(第一相)和3～4周时(第二相)，分别采集血清，两相血清同时做血清学抗体检测。
此外，用免疫荧光、免疫电泳等方法也可从急性期标本检测登革热抗原。登革热暴发疫情确定后，没有必要所有病例都做病毒分离或血清学检测。
3．临床常规试验检查起临床辅助诊断和判断病情的作用，有助于诊断的重要变化是：血小板减少、白细胞减少而淋巴细胞和单核细胞相对增多、血液浓缩、凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ水平低下等。

三、诊断标准

1．诊断原则：
依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合判断进行临床诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果。
2．诊断标准
2.1 流行病学资料此是临床诊断不可或缺的依据。凡在流行地区、流行季节或15天内去过或来自流行区，和/或发病前5～9天曾有被蚊虫叮咬史。
2.2 临床表现
2.2.1 突然起病，畏寒、发热（24～36小时内达39～40℃，少数患者表现为双峰热）。伴疲乏、恶心、呕吐等症状。
2.2.2 伴有较剧烈的头痛、眼眶通、肌肉、关节和骨骼痛。
2.2.3 伴面、颈、胸部潮红，结膜充血。
2.2.4 表浅淋巴结肿大。
2.2.5 皮疹：于病程5～7日出现多样性皮疹（麻疹样、猩红热样皮疹）、皮下出血点等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3～5日。
2.2.6 少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。
2.2.7 有出血倾向(束臂试验阳性)，一般在病程5～8日牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道或胸腹部出血。
2.2.8 多器官大量出血。
2.2.9 肝肿大。
2.2.10 伴有休克。
2.3 实验室检查
2.3.1 末梢血检查：血小板数减少（低于100×109 /L）。白细胞总数减少而淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多。
2.3.2 血红细胞容积增加20%以上。
2.3.3 单份血清特异性IgG抗体阳性。
2.3.4 血清特异性IgM抗体阳性。
2.3.5 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长。
2.3.6 从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器分离到DV或检测到DV抗原。
2.4 病例分类
2.4.1 疑似病例：具备2.1及2.2.1、2.2.2、2.2.3～2.2.7之一以上者。
2.4.2 临床诊断病例：疑似病例加2.3.1（登革热流行已确定）或再加2.3.3（散发病例或流行尚未确定）。
2.4.3 确诊病例：
登革热：临床诊断病例加2.3.4、2.3.5、2.3.6中的任一项。
登革出血热：登革热确诊病例加2.2.8、2.2.9、2.3.2。
登革休克综合征：登革出血热加2.2.10。
鉴别诊断：登革热的临床表现多样性，应在其不同病期与下列疾病细致鉴别：流感、感冒、钩体病、肾综合征出血热、麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病、疟疾等。脑部损害表现的病人应与其它病毒性脑炎和流行性脑脊髓膜炎相鉴别。
一．治疗原则: 早发现、早隔离、早就地治疗。对症支持治疗、一般治疗、预防性治疗（预防出血、休克出现）。
（一）一般治疗：急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止。
（二）对症治疗：
1．高热时用物理降温，慎用止痛退热药以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。对于毒血症状严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素，如强的松5mg每日3次。
2. 有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止转变为脑炎型。
3．有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素C和K。严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。
4．脑炎型病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6小时一次；同时静脉注射地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。
（三）登革出血热的治疗：以支持疗法为主，注意维持水、电解质平衡，儿童补液可按每日100ml/kg，内含等量生理盐水与5％葡萄糖液。休克病例要快速输液以扩张血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素，以减轻中毒症状和改善休克。有DIC证据者按DIC治疗。