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登革热(Dengue Fever)

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[日期:2010-09-16] 来源:学术网络  作者:ecphf录入 [字体: ]
为了健康
      登革热(Dengue Fever)是由登革病毒(DV)引起的急性传染病,主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊为媒介进行传播。本病具有传播迅猛、发病率高、登革出血热和登革休克综合征(DHF/DSS)病死率较高等特点。
     
登革热患者和感染者是本病城市型的传染源,病人一般在发病前一天至发病后5天内传染性较强。在流行期间,非典型病例及亚临床感染者比典型病例多几十倍,具有更重要的传染源作用。在东南亚存在丛林型自然疫源地,猴子是自然储存宿主,人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染。   
     
在我国,埃及伊蚊和白纹伊蚊均是主要传播媒介,登革病毒经蚊虫叮咬传染给人,尚无直接人传人的报导。本病还可通过气溶胶传播。
     
人对登革病毒普遍易感,但感染后并非人人发病。由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力,因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续14年,而对异型病毒的免疫则短暂且不可靠。
     
登革热广泛分布于有媒介伊蚊存在的热带、亚热带地域,有时侵入温带地区引起流行。我国主要流行于海南、广东、广西、台湾等地,云南也曾发现病例,在丛林猴、蚊中分离到登革病毒。
      登革热在热带、亚热带地域可常年发病,一般流行于夏秋季,但地理性质不同的地区流行高峰时间不同。如为输入性传播则发病高峰依输入时间而转移。
     
登革热在缺乏免疫力的地区往往发生"来历不明"的暴发流行,迅速广泛传播。地方性流行区取决于流行强度的累积。一个地区在大流行后,虽然媒介等流行因素依然存在,但一定时期内也极少再有发病,甚至"销声匿迹",此种现象称为自限性(Self-Limited)
     
登革热在不同地区有不同流行周期表现不同。19世纪以来证明登革热具有周期性流行特点。我国部分80年代出现登革热疫情的县区,90年代再次出现疫情,间隔多年后疫情集中的区域相同或相近。
     
凡媒介伊蚊的自然分布区,当伊蚊密度达到一定水平而自然条件(如气温、雨量等)合适时,一旦有登革热病原(通过传染源或带登革病毒的蚊子)传入,就有可能引起登革热局部暴发或流行。
     
在登革热呈地方性流行的地区,存在着蚊媒孳生的自然条件和高人口出生率,疫情年年不断,可分离出多型登革病毒,主要在儿童中发病,且常发生DHF/DSS,成为儿童住院和死亡的主要原因;外来人群发病则为多表现典型登革热。流行季节与雨季相一致。尚无证据表明我国存在登革热地方性流行区,但有人认为我国海南岛、云南省也面临威胁。
     
登革热地域分布特点与埃及伊蚊、白纹伊蚊的生物区带有极密切关系,流行季节性表现和气温、降雨及伊蚊密度相关,海南省由于长年气温高,冬季伊蚊吸血活动依然,则全年均可发病。
     
社会因素方面如人口密度高、不良居住卫生条件、卫生知识水平和习惯,较高的人口出生率及人口流动等都对发病率有重要影响。沿海或缺水地区家家户户有贮水容器,易形成伊蚊孳生场所。,随着经济文化提高,户内绿化盆栽水养植物花卉增多,积水容器利于伊蚊孳生而引起登革热流行。基建较多的城市,建筑工地积水可以是伊蚊的主要孳生地,是城市型登革热流行的危险因素。
     
登革热临床表现的多样性而误诊、漏诊的传染源"逍遥"传播,加上报告处理不及时贻误时机,或疫情控制措施未能迅速落实等容易造成疫情扩大蔓延。

一、病原

     
登革病毒属披盖病毒科(Togavirus)黄病毒属(Flavirus),包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个血清型。各型都能引起本病,并能激发型特异抗体。各型间免疫保护不明显。

二、临床症状

     
本病感染潜伏期为215天,平均56天,通常35天,发病前尽管体内有病毒存在,而前驱症状却不明显。
   
(一)根据临床表现严重程度,分为登革热(DF)、登革出血热 (DHF)、登革休克综合征(DSS)三个临床型。
      1
.登革热表现为突然起病,畏寒、迅速发热(2436小时内达3940℃,少数患者表现为双峰热),伴有较剧烈的头痛、眼眶痛、肌肉、关节和骨骼痛及疲乏、恶心、呕吐等症状,可出现出血倾向,面、颈、胸部潮红称"三红征",结膜充血、表浅淋巴结肿大、皮疹、束臂试验阳性,白细胞和血小板减少。部分病人上述病症不典型或表现轻微且病程短、痊愈快(其中有些可自愈)者为轻型登革热。病死率极低。
      2
.登革出血热有典型登革热表现,24病日内四肢、腋窝、粘膜及面部可见散在出血点,迅即融合成淤斑。病情进展中有鼻腔、牙龈、消化道、泌尿道或子宫等任何一个以上器官的较大量出血,常见肝肿大,血球容积增加20%以上,血小板低于100×109 /L者。脑出血的病例也有发现。异常严重出血的病例可导致死亡。
      3
.登革休克综合征具有DHF表现的少数病人,在发热过程中或热退后,病情突然加重,出现皮肤湿冷、脉数弱、烦燥或昏迷,血压下降出现休克或脉压低于2.67Kpa(20mm汞柱以下)等危象,甚至血压和脉搏测不出,病情凶险,病死率高。WHODHF/DSS依病情严重度分为4级,在我国的临床实际意义有待实践中应用和总结。
   
(二)实验室检查确诊病例需进行病毒分离和血清学检测,同时也可为流行病学分析、指导防治和科研工作提供科学依据。
      1
.病毒分离可从急性期病人血清、血桨、血细胞层或尸解脏器分离病毒,一般采集发病3日内血液标本,无菌操作采静脉血3mL,分离血清,低温送检。将标本采用白纹伊蚊细胞纯系C6/36隆株培养、13日龄乳小白鼠、巨蚊幼虫或巨蚊成蚊接种的方法分离病毒。
     
单克隆抗体免疫荧光法可以鉴定4个不同型登革病毒。
      2
.血清学试验于发病5日内(第一相)34周时(第二相),分别采集血清,两相血清同时做血清学抗体检测。
     
此外,用免疫荧光、免疫电泳等方法也可从急性期标本检测登革热抗原。登革热暴发疫情确定后,没有必要所有病例都做病毒分离或血清学检测。
      3
.临床常规试验检查起临床辅助诊断和判断病情的作用,有助于诊断的重要变化是:血小板减少、白细胞减少而淋巴细胞和单核细胞相对增多、血液浓缩、凝血酶原时间延长,凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ水平低下等。

三、诊断标准 

      1
.诊断原则:
     
依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合判断进行临床诊断,确诊须有血清学或病原学检查结果。
      2
.诊断标准
      2.1
流行病学资料此是临床诊断不可或缺的依据。凡在流行地区、流行季节或15天内去过或来自流行区,和/或发病前59天曾有被蚊虫叮咬史。
      2.2
临床表现
      2.2.1
突然起病,畏寒、发热(2436小时内达3940℃,少数患者表现为双峰热)。伴疲乏、恶心、呕吐等症状。
      2.2.2
伴有较剧烈的头痛、眼眶通、肌肉、关节和骨骼痛。
      2.2.3
伴面、颈、胸部潮红,结膜充血。
      2.2.4
表浅淋巴结肿大。
      2.2.5
皮疹:于病程57日出现多样性皮疹(麻疹样、猩红热样皮疹)、皮下出血点等。皮疹分布于四肢躯干或头面部,多有痒感,不脱屑。持续35日。
      2.2.6
少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。
      2.2.7
有出血倾向(束臂试验阳性),一般在病程58日牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道或胸腹部出血。
      2.2.8
多器官大量出血。
      2.2.9
肝肿大。
      2.2.10
伴有休克。
      2.3
实验室检查
      2.3.1
末梢血检查:血小板数减少(低于100×109 /L)。白细胞总数减少而淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多。
      2.3.2
血红细胞容积增加20%以上。
      2.3.3
单份血清特异性IgG抗体阳性。
      2.3.4
血清特异性IgM抗体阳性。
      2.3.5
恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长。
      2.3.6
从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器分离到DV或检测到DV抗原。
      2.4
病例分类
      2.4.1
疑似病例:具备2.12.2.12.2.22.2.32.2.7之一以上者。
      2.4.2
临床诊断病例:疑似病例加2.3.1(登革热流行已确定)或再加2.3.3(散发病例或流行尚未确定)。
      2.4.3
确诊病例:
     
登革热:临床诊断病例加2.3.42.3.52.3.6中的任一项。
     
登革出血热:登革热确诊病例加2.2.82.2.92.3.2
     
登革休克综合征:登革出血热加2.2.10
     
鉴别诊断:登革热的临床表现多样性,应在其不同病期与下列疾病细致鉴别:流感、感冒、钩体病、  肾综合征出血热、麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病、疟疾等。脑部损害表现的病人应与  其它病毒性脑炎和流行性脑脊髓膜炎相鉴别。
   
一.治疗原则: 早发现、早隔离、早就地治疗。对症支持治疗、一般治疗、预防性治疗(预防出血、休克出现)。
     
(一)一般治疗:急性期卧床休息,给予流质或半流质饮食,在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止。
     
(二)对症治疗:
      1
.高热时用物理降温,慎用止痛退热药以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。对于毒血症状严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次。
      2.
有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者,应及时补液。尽可能使用口服补液,不宜大量补液以防止转变为脑炎型。
      3
.有出血倾向者,可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素CK。严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。
      4
.脑炎型病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂,每6小时一次;同时静脉注射地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖酐及速尿,与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。
     
(三)登革出血热的治疗:以支持疗法为主,注意维持水、电解质平衡,儿童补液可按每日100ml/kg,内含等量生理盐水与5%葡萄糖液。休克病例要快速输液以扩张血容量,并加用血浆或代血浆,但不宜输入全血,以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素,以减轻中毒症状和改善休克。有DIC证据者按DIC治疗。
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