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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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出生日期 |
年 月 日 | ||||||||||||
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既往病史 |
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 | ||||||||||||||||||
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过敏史 |
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儿童家长确认签名 |
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体格检查 |
体重 |
kg |
评价 |
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身长（高） |
cm |
评价 |
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皮肤 |
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眼 |
左 |
视力 |
左 |
耳 |
左 |
口腔 |
牙齿数 |
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右 |
右 |
右 |
龋齿数 |
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头颅 |
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胸廓 |
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脊柱四肢 |
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咽部 |
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心肺 |
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肝脾 |
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外生殖器 |
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其他 |
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辅助检查 |
血红蛋白(Hb) |
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丙氨酸氨基转移酶(ALT) |
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其他 |
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检查结果 |
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医生意见 |
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医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） | |||||||||||||||||||
附件2
儿童转园(所)健康证明
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儿童姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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离园日期 |
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转入新园名称 |
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既往病史 |
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目前健康状况 |
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家长签名 |
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卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） | |||||
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
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儿童姓名 |
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性别 |
|
出生日期 |
年 月 日 |
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离园日期 |
|
转入新园名称 |
| ||
|
既往病史 |
|
目前健康状况 |
| ||
|
家长签名 |
| ||||
|
卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） | |||||
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
托幼机构工作人员健康检查表
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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婚否 |
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编号 |
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照 片 | |||||
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单位 |
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岗位 |
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民族 |
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既往史 |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： | ||||||||||||||
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身份证号 |
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体格检查 |
血压 |
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心肺 |
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肝脾 |
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皮肤 |
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五官 |
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其他 |
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化验检查 |
丙氨酸氨基转移酶(ALT) |
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滴 虫 |
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淋球菌 |
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梅毒螺旋体 |
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外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） |
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其他 |
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胸片检查 |
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其他检查 |
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检查结果 |
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医生意见 |
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医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） | |||||||||||||||
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备注： 1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 | |||||||||||||||
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
中华人民共和国卫生部监制
托幼机构工作人员健康合格证
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姓名 |
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性别 |
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照 片 | |
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年龄 |
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婚否 |
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岗位 |
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民族 |
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工作单位 |
| ||||
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身份证号 |
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年度 |
年度 |
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体检结果 医生签名 年 月 日 |
体检结果 医生签名 年 月 日 |
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检查单位盖章 |
检查单位盖章 |
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年度 |
年度 |
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体检结果 医生签名 年 月 日 |
体检结果 医生签名 年 月 日 |
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检查单位盖章 |
检查单位盖章 |
苏公网安备