根据申请人当年度全年医疗自负金额,按60%计算出申请人应享受的年度专项医疗救助金额,制作银行发放单发放。享受年度专项医疗救助的对象,不再重复享受年度医疗救助。
其它市、区可以参照本细则制定当地实施细则。
附件:
1.苏州市市区低收入家庭人员年度专项医疗救助资格申请家庭收入审核表
2.苏州市市区低收入家庭人员年度专项医疗救助申请人员汇总表
苏州市民政局 苏州市人力资源和社会保障局
二0一0年十月二十九日
主题词:市区 医疗救助 实施细则
抄 送:各市(区)民政局(社会事业局)
苏州市民政局办公室 2010年10月29日印发
共印:15份
苏州市区低收入家庭人员年度
专项医疗救助资格申请家庭收入审核表
患者姓名 |
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身份证号 |
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家庭地址 |
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家庭电话 |
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医保编号 |
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截止目前,医疗自负(不含自费)费用 |
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家庭成员信息 |
成员姓名 |
与患者关系 |
身份证号码 |
社保个人编号 |
核查结果 |
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家 庭 成 员 收 入 情 况 |
收入类别 |
成员一 |
成员二 |
成员三 |
成员四 |
成员五 |
成员六 |
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工资、奖金 |
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离(退)休金 |
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养 老 金 |
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失业救济金 |
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征土保养金 |
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遗属补助费 |
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经营性收入 |
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其 它 |
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小 计 |
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总计 元, 家庭人均月收入 元 |
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本人声明: 本人申报内容、所提交的本人及家庭成员的相关证明材料真实有效,如有虚假,一切后果由本人承担。受家庭其它成员委托,同意审核部门通过各种渠道核对家庭成员收入,包括入户调查。
填报人: 年 月 日 |
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说明:
1、收入全部填月收入,如果是全年性收入(如经营性收入),则除以12后填报;
2、自负费用是指在医保定点单位的医疗费用(不含自费),预计全年达到当年年度医疗救助标准的,可申请年度专项医疗救助;
3、填报内容不完整,不接受申报;
4、审核表一式2份,区民政局留存1份,随汇总表报备市民政局社会救助处1份。