□本报记者 韩 璐□
自2011年2月起，吉林省长春市医保部门启动了以实行单病种“双向定额”管理、主动参与医疗服务“议价谈判”、对部分药品和耗材进行批量议价采购为主要内容的支付方式改革，旨在减轻患者就医负担、提高医保基金使用效率。记者经过采访发现，如何解决改革伴生的问题，还有待继续探索。
“一般来说，医保支付方式改革的最大阻力来自于医院。”长春市卫生局局长齐国华坦陈，目前，长春市的改革之所以能够顺利推进，一个很重要的原因就是当地卫生系统积极配合医保部门，努力适应医保新政。
“让医保经费最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。但当前的改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运转。”齐国华认为，医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。
不少医院为“定额”发愁
去年2月，长春市开始在部分定点医疗机构试行对血液透析以及单纯性阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等10个单病种实施“双向定额”付费机制，即对基金支付实行定额管理的同时，对病人个人负担也实行定额管理（区级医院自付400元、市级医院自付700元）。
据介绍，长春市参保职工中共有1538名尿毒症患者，在省级医院每年血液透析及用药医疗费用高达1亿元，按原有支付方式计算，每例血透每年患者个人和医保基金分别需承担透析费用4万元左右。市医保通过对民营医院的成本摸底，制定出3500元∕月的血液透析定额，并与10家定点医院签订了协议。据医保部门介绍，这一价格仅是公立医院最初自报成本的一半。实施新政策后，患者只需每年在定点区级医院花费400元或在定点市级医院花费700元，即可进行全年血液透析治疗。
在试点定额付费的医院中，长春市第二医院拥有规模最大的血液透析中心。该院院长张晓昆告诉记者，医院血透中心共有14台机器，可以容纳50名患者同时治疗，实行定额付费一年下来大约亏损了50万元。张晓昆对参照民营医院的治疗成本制定付费额度并不认同：“在血透治疗中，透析管路是最主要的一项成本支出，公立医院采用160型号比民营医院采用130型号费用高，二者的差别会直接影响到治疗效果。”
张晓昆说，此前医院为血透中心的装修和设备购进已经投入了100多万元，现在又有4台透析机已经到达使用年限，更换设备还需要80多万元。“如果这样亏损下去，不知医院还能坚持多久。”（下转第2版）（上接第1版）
同样，该市医保部门在确定10个单病种费用额度时也主要参照了当地民营医院的收费标准。长春市社会医疗保险管理局副局长张兵介绍，单病种定额方案的确定是以卫生部临床路径为基础，广泛征求专家意见后，剔除了部分不必要的诊疗项目，合理降低了药品、麻醉等使用量和品种，使治疗总体价格趋于合理。重新定价后的10个病种医药费用降价幅度平均达到53%，医保基金对每个病种的支出均低于3000元。此外，医保部门还与定点医疗机构协商议价，下调3233项常规诊疗项目价格，平均降幅达到23%。
中华慈善吉林延安医院院长葛艳华表示，民营医院之所以医疗成本较低，是因为医院在采购药品、耗材和医疗器械时都会再与企业进行议价，尽可能挤出价格水分。“我们的采购价格比起公立医院不是低一些，而是低很多。”葛艳华也坦言，民营医院负担不起过高的人力成本，医院人才多是返聘的老专家和刚毕业的医学生。
长春市人民医院是唯一与市医保部门签订了全部10个单病种定额付费协议的三级医院。该院副院长相世和告诉记者，截至目前，医院仅完成了10例单病种手术。一方面是因为试点病种有限，能纳入治疗的患者的确很少。另一方面是因为有些病种如果按照规定额度治疗“确实下不来”，有的病人就选择退出单病种定额付费的路径。
与长春市人民医院情况相似，长春市第二医院在实施单病种定额付费之后，也仅完成了11例手术。张晓昆说，执行单病种定额付费的障碍还在于支付方式与收费方式脱节，医保部门按单病种向医疗机构付费，但医疗机构仍在执行物价部门的项目定价收费，收付费政策未在政府层面协调解决。他还强调，公立医院和民营医院承担的社会责任和成本构成不可同日而语，仍寄希望于政府对公立医院的政策性投入能够尽快落实。“如果补偿不到位，那么走在改革前列的就可能成了牺牲品。”
长春市二道区人民医院党总支副书记赵建梅告诉记者，实施单病种“双向定额”管理后，医院接收的单病种患者数量变化不大。“作为区级医院，我们的成本比大医院低，也有实施定额管理的积极性，但这部分患者还是更愿意到市级以上医院治疗。”
总额预付考验供方承受力
如果说2011年长春市推出的单病种定额管理仍然给医院留有选择的余地，那么今年年初，该市医保部门启动的总额预付制改革却是每一家定点医院都必须面临的考验。
张晓昆说，今年年初，市医保部门确定该院年度拨付额度为1914万元，这一数字仅相当于去年的72%。让他觉得有些突然的是，医保部门事先并没有和医院进行协商，而是直接下达了这一通知，这将使医院今年的收入减少2000万元左右。据介绍，该院去年总收入为1.2亿元，其中来自于各项医保资金的补偿约为50%。
张兵介绍，实施总额预付制改革的主要目的是控制医院的住院率。“去年医保部门通过集中检查治理，发现套保、挂床等现象在一些医院仍然存在。于是医保决定变‘被动支钱’为‘主动分钱’，根据各医院近年来的实际支出、住院率、住院人次、管理水平等要素，确定了各家医院的预付额度。一旦医院住院率超过10%，医保部门将不予结算。”
张晓昆认为，医保部门实施改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不致被过度消费，但一边提高住院报销支付比例和最高支付限额，追求患者自付比例的降低，一边对医院的医保拨付额度大幅压缩，“这种高度满足需方却不顾供方承受能力的做法应该马上调整”。
长春市人民医院医保办主任孟繁娟介绍，该院今年的市医保拨付额度减少到2227万元，约减少了500万元，但尚在医院的承受范围之内。医院可以尝试通过实施精细化管理，控制成本，从而消化由于医保缩水给医院收入造成的影响。同时，由于单病种治疗费用不计入预付总额，而今年进入定额管理的单病种也将增加到40个，因此医院参与这项改革的积极性将有所增加。
医保实施总额控制给民营医院带来的影响则更为直接。葛艳华说，从今年起，该院城镇职工医保额度被调整为每月2万元，城镇居民医保额度被调整为每月6.5万元，这样一算，医院大约每个月只能收治城镇医保患者40余人，每月15日之前，城镇职工和城镇居民的医保报销额度就已经用完，再来患者只能将其劝到其他医院就诊。长春市双阳区虹桥医院院长张君也说，今年医院全年的市医保额度是230万元，比去年减少了一半，所以“只能酌情接收医保患者了，尤其是对于老年病和需要长期住院的患者就更不敢收”。
事实上，强化与医疗机构的议价谈判功能，只是长春市医保部门的着力点之一。除了努力挤压医疗总费用中过度医疗及低效率产生的水分，医保部门还针对公立医院部分药品和耗材价格虚高的现状，尝试进行批量议价采购，减少医保基金过多流入医药流通环节。
“由于医保部门具有批量采购和即时结算两大优势，所以在与供应商协商价格时取得了不错的效果，有些进口高值耗材价格被压低了20%。”张兵说，目前，该市医保部门已经和部分定点公立医院签署委托协议，计划对部分使用量大的药品及心血管支架、人工关节等500余种植（介）入高值耗材进行批量议价采购，力争将价格降至民营医院采购水平。
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