干扰素治疗 - 慢性乙型肝炎防治指南(2013.01.06)-华东公共卫生
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慢性乙型肝炎防治指南(2013.01.06)

干扰素治疗

[日期:2014-08-01] 来源:中华医学会肝病学分会/中华医学会感染病分会  作者:ecphf录入 [字体: ]
为了健康

 

十二、干扰素治疗
  荟萃分析表明,HBeAg 阳性患者经普通干扰素α (普通IFN α) 治疗4~6 个月后,治疗组和未治疗组HBV DNA 转阴率 (杂交法) 分别为37% 和17%,HBeAg 转阴率分别为33%和12%,HBsAg 转阴率分别为7.8% 和1.8% ,其疗效与基线血清ALT 水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] (Ⅱ)。有关HBeAg 阴性患者的4 次随机对照试验表明,治疗结束时应答率为38%~90% ,但持久应答率仅为10%~47% ( 平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人报道,普通IFNα 疗程至少1 年才能获得较好的疗效[42-44](Ⅱ)。
  普通IFN α (5MU 皮下注射,每日1 次) 治疗慢性乙型肝炎患者,其中部分患者可出现ALT 升高,少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时,肝功能失代偿的发生率为<1%[45] (Ⅱ)。
  国际多中心随机对照临床试验显示,用聚乙二醇化干扰素α-2a (PegIFNα-2a) (40 KD) 治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人) 48 周并停药随访24 周, HBeAg 血清学转换率为32%[46, 47];BeAg 阴性患者 (60%为亚洲人) 治疗48 周后随访24 周,HBV DNA <2×104 拷贝/ml 的患者为43%[48] ,随访48 周时为42%。亚太地区一项II 期临床研究显示,每周1 次PegIFN α-2a (40 KD) 治疗24 周,随访24 周时的HBeAg 血清学转换率高于普通IFNα (32%:25%,P<0.05)[49]。单用PegIFNα-2b (12 KD) 或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎52 周,停药后随访26 周,两组HBeAg 血清学转换率均为29%[6]。PegIFN α-2a (40 KD) 在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎。
  对普通IFNα治疗后复发的患者,再用普通IFNα治疗仍可获得疗效[42, 50] (Ⅱ),亦可换用其他普通干扰素α亚型、PegIFNα-2a 或核苷 (酸) 类似物治疗 (III)。
  (一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素
  有下列因素者常可取得较好的疗效:(1) 治疗前高ALT 水平;(2) HBV DNA< 2×108 拷贝/ml;
  (3) 女性; (4) 病程短;(5) 非母婴传播;(6) 肝脏纤维化程度轻;(7) 对治疗的依从性好;(8) 无HCV、HDV 或HIV 合并感染者。其中治疗前HBV DNA 、ALT 水平及患者的性别是预测疗效的主要因素[51-54](II)。治疗12 周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要。
  (二) 干扰素治疗的监测和随访
  治疗前应检查:(1) 生化学指标,包括ALT 、AST、胆红素、白蛋白及肾功能;(2) 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规;(3) 病毒学标志,包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基线状态或水平;(4) 对于中年以上患者,应作心电图检查和测血压;(5) 排除自身免疫性疾病;(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。
  治疗过程中应检查:(1) 开始治疗后的第1 个月,应每1~2 周检查1 次血常规,以后每月检查1 次,直至治疗结束;(2) 生化学指标,包括ALT 、AST 等,治疗开始后每月1 次,连续3 次,以后随病情改善可每3 个月1 次;(3) 病毒学标志,治疗开始后每3 个月检测1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA;(4) 其他,每3 个月检测1 次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标;如治疗前就已存在甲状腺功能异常,最好先用药物控制甲状腺功能异常,然后再开始干扰素治疗,同时应每月检查甲状腺功能;治疗前已患糖尿病者,也应先用药物控制糖尿病,然后再开始干扰素治疗;(5)
  应定期评估精神状态,尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应立即停药并密切监护。
  (三) 干扰素的不良反应及其处理[53]
  干扰素的主要不良反应包括:
  1.流感样症候群表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等,可在睡前注射IFN α,或在注射干扰素同时服用解热镇痛药,以减轻流感样症状 (III)。随疗程进展,此类症状可逐渐减轻或消失。
  2.一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤1.0×109/L,血小板 < 50×109/L,应降低IFN α 剂量;1~2 周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L,血小板 < 30×109/L,则应停药。对中性粒细胞明显降低者,可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。
  3.精神异常可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此,使用干扰素前应评估患者的精神状况,治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应 (III),但对症状严重者,应及时停用IFN α。
  4.干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现,部分患者可出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。
  5.其他少见的不良反应包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止干扰素治疗。
  (四) 干扰素治疗的禁忌证
  干扰素治疗的绝对禁忌证包括:妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 <1.0 × 109/L 和治疗前血小板计数 <50 × 109/L。
  干扰素治疗的相对禁忌证包括:甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51 μmol/L 特别是以间接胆红素为主者。

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