抗病毒治疗推荐意见 - 慢性乙型病毒性肝炎防治指南(2011年更新版)-华东公共卫生
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慢性乙型病毒性肝炎防治指南(2011年更新版)

抗病毒治疗推荐意见

[日期:2011-11-30] 来源:中华医学会肝病学分会/中华医学会感染病分会  作者:ecphf录入 [字体: ]
为了健康

 

十五、抗病毒治疗推荐意见
(一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者
慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,若符合抗病毒治疗适应证,可用IFN-α 或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。对年龄>40岁,特别是男性或有HCC家族史者,即使ALT正常或轻度升高,也强烈建议做肝组织学检查,确定其是否抗病毒治疗。
非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗,但应每6个月进行一次生化、HBV DNA、AFP及肝脏超声显像检查。
 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者
1.普通IFN-α  3~5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量),每周3次或隔日1次,皮下注射,一般疗程为6个月 (I)。如有应答,为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[52] (II)。应注意剂量及疗程的个体化;如治疗6个月仍无应答,可改用或联合其他抗病毒药物。
2.聚乙二醇IFN-α 2a 180 µg,每周1次,皮下注射,疗程1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者应答及耐受性等因素进行调整。
3.聚乙二醇IFN-α 2b 1.0~1.5μg/kg,每周1次,皮下注射,疗程1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。
4.拉米夫定  100 mg,每日1次口服。治疗至少1年时,如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限、ALT复常、HBeAg转阴但未出现抗-HBe,建议继续用药直至HBeAg血清学转换,再经至少连续2次监测 (每次间隔6个月以上),仍保持不变者可考虑停药[85] (II),但延长疗程可减少复发。
5.阿德福韦酯  10 mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 [85] (II)。
6.恩替卡韦  0.5 mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
7. 替比夫定  600 mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
此类患者复发率高,疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类 (ALT水平应<10×ULN,TB < 3 mg/L) 或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。
1.普通IFN-α  剂量用法同前,疗程至少1年 (I)。
2.聚乙二醇IFN-α2a 180µg,剂量用法同前,疗程至少1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。
3.拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定  剂量用法同前,但疗程更长:治疗至少1年时,当连续监测至少3次 (每次间隔6个月以上) HBV DNA均检测不到 (PCR法) 或低于检测下限、且ALT正常时可考虑停药[87](II),由于停药后复发率较高,可以延长疗程。
(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL,HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL,ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗,最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗,其停药标准尚不清楚。
干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应十分慎重。如认为有必要,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。
(五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
对于失代偿期肝硬化患者,只要能检出HBV DNA,不论ALT或AST是否升高,建议在知情同意的基础上,及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗,以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗,应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗,不能随意停药,一旦发生耐药变异,应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II-2)。
干扰素治疗可导致肝衰竭,因此,对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 (Ⅱ)。
(六)核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗
1. 严格掌握治疗适应证:对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期),特别是当这些患者<30岁时,应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗。
2. 谨慎选择核苷(酸)类药物:开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。
3. 治疗过程中密切监测:定期检测HBV DNA,以及时发现原发性无应答或病毒学突破。
4. 一旦发现耐药,尽早给予救援治疗:对于接受拉米夫定治疗的患者,一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯,抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少,有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果[120]。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者,亦可加用阿德福韦酯。对于阿德福韦酯耐药者,可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定。对于核苷(酸)类发生耐药者,亦可考虑改用或加用干扰素类治疗。
5. 尽量避免单药序贯治疗:有项床研究显示,因对某一核苷(酸)类发生耐药者而先后改用其它苷(酸)类药物治疗,可筛选出对多种苷(酸)类耐药的变异株。因此,应避免单药序贯治疗。
6. 关于联合治疗  关于核苷(酸)类似物联合干扰素类的最佳治疗方案尚无一致意见,但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用,因为可导致外周神经肌肉疾病。采用不同核苷(酸)初始联合治疗的临床价值尚需进一步研究。 

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