十五、抗病毒治疗推荐意见
(一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者
慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-α 或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查，确定其是否抗病毒治疗。
非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBV DNA、AFP及肝脏超声显像检查。
(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者
1．普通IFN-α 3~5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[52] (II)。应注意剂量及疗程的个体化；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。
2．聚乙二醇IFN-α 2a 180 µg，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者应答及耐受性等因素进行调整。
3．聚乙二醇IFN-α 2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。
4．拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗至少1年时，如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限、ALT复常、HBeAg转阴但未出现抗-HBe，建议继续用药直至HBeAg血清学转换，再经至少连续2次监测 (每次间隔6个月以上)，仍保持不变者可考虑停药[85] (II)，但延长疗程可减少复发。
5．阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 [85] (II)。
6．恩替卡韦 0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
7. 替比夫定 600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类 (ALT水平应<10×ULN，TB < 3 mg/L) 或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。
1．普通IFN-α 剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。
2．聚乙二醇IFN-α2a 180µg，剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。
3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前，但疗程更长：治疗至少1年时，当连续监测至少3次 (每次间隔6个月以上) HBV DNA均检测不到 (PCR法) 或低于检测下限、且ALT正常时可考虑停药[87]（II），由于停药后复发率较高，可以延长疗程。
(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不清楚。
干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。
(五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II－2)。
干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 (Ⅱ)。
（六）核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗
1. 严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。
2. 谨慎选择核苷（酸）类药物：开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。
3. 治疗过程中密切监测：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。
4. 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果[120]。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类治疗。
5. 尽量避免单药序贯治疗：有项床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药者而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。
6. 关于联合治疗 关于核苷（酸）类似物联合干扰素类的最佳治疗方案尚无一致意见，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。采用不同核苷（酸）初始联合治疗的临床价值尚需进一步研究。
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