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临床路径(县级医院版2012)

上消化道出血

[日期:2013-01-09] 来源:卫生部  作者:ecphf录入 [字体: ]
为了健康

 

一、上消化道出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为上消化道出血(ICD-10:K92.204)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52),《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
1.有呕血和/或黑便。
2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
3.胃镜检查确诊为上消化道出血,且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52),《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
1.一般治疗:卧床休息及维持生命体征平稳,必要时输血补充血容量。
2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。
3.内镜等检查明确病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。
(四)标准住院日为7-10日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.204上消化道出血疾病编码。
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;
(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:抗核抗体、ANCA等自身抗体检查;DIC相关检查;感染性疾病筛查(需输血患者)等。
(七)治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度,嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征,必要时通知病危。
2.建立快速静脉通道,补充血容量。
3.对有活动性出血或出血量较大的患者,必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。       
4.输血指征:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.抑酸药物:
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
(3)维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应用。
6.生长抑素、垂体后叶素:必要时选用。
7.必要时可以选用止血药;中医中药治疗。
8.内镜检查:
(1)系上消化道出血病因的关键检查,须争取在出血后24–48小时内进行。
(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
(八)出院标准。
经内镜检查发现出血已经停止,但未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。
1.生命体征平稳,尿量正常。
2.恢复饮食,无再出血表现。
(九)变异及原因分析。
1.因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸),造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。
4.通过内镜检查已明确出血病因,转入相应临床路径。
5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者,应转出本路径。
(十)参考费用标准:4000-7000元。 
 
二、上消化道出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:K92.204)
患者姓名:        性别:      年龄:        门诊号:        住院号:                   
住院日期:    年  月  日    出院日期:    年  月  日  标准住院日:7–10日

日期

住院第1

住院第2

询问病史及体格检查

完成病历书写

安排入院常规检查

上级医师查房及病情评估

根据病情决定是否输血

签署输血、内镜和抢救同意书

仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

上级医师查房

完成入院检查

根据病情决定是否输血

完成上级医师查房记录等病历书写

完成内镜检查,必要时内镜下止血

仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

长期医嘱:

内科护理常规

一级/特级护理

病重/病危

禁食水,记出入量

静脉输液(方案视患者情况而定)

静脉抑酸药

临时医嘱:

血常规、尿常规、大便常规+潜血

肝肾功能、电解质、凝血功能

输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标)

胸部X线检查、心电图、腹部超声

胃镜检查前感染筛查项目

止血药(必要时)

输血医嘱(必要时)

心电监护(必要时)

吸氧(必要时)

保留胃管记量(必要时)

建立静脉通路,必要时插中心静脉导管,监测中心静脉压(必要时)

血气分析(必要时)

吸氧(必要时)

长期医嘱:

内科护理常规

一级/特级护理

病重

禁食水,记出入量

静脉输液(方案视患者情况而定)

静脉抑酸药

临时医嘱:

止血药(必要时)

吸氧(必要时)

监测血色素变化

输血医嘱(必要时)

保留胃管记量(必要时)

心电监护(必要时)

监测中心静脉(必要时)

胃镜检查,必要时内镜下止血

 

主要

护理

工作

介绍病房环境、设施和设备

入院护理评估

宣教(消化道出血和胃镜检查的知识)

 

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

日期

住院第39

住院第4-10

(出院日)

已经完成内镜检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程

观察有无胃镜检查并发症

上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案

住院医师完成病程记录

决定能否拔除胃管,允许患者进流食

继续监测重要脏器功能

仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

上级医师查房,明确是否出院

通知患者及其家属今天出院

完成出院记录、病案首页、出院证明书

向患者及其家属交待出院后注意事项

将出院小结及出院证明书交患者或其家属

长期医嘱:

内科护理常规

二级/一级/特级护理

抑酸药

既往用药

开始进流食(出血已止者)

静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)

临时医嘱:

针对上消化道出血的病因治疗(必要时)

止血药(必要时)

根据病情,酌情复查血常规

24小时出入量

上腹部CT(必要时)

吸氧(必要时)

出院医嘱:

出院带药

 

主要

护理

工作

观察患者病情变化

心理与生活护理

指导患者饮食

帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

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