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临床路径(县级医院版2012)

胃溃疡合并出血(药物治疗)

[日期:2013-01-09] 来源:卫生部  作者:ecphf录入 [字体: ]
为了健康

 

一、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为胃溃疡合并出血(药物治疗)(ICD-10:K25.0/K25.4)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学》(人民卫生出版社,2009年)。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和/或黑便。
3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血,且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学》(人民卫生出版社,2009年)。
1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等)。
2.药物治疗:抑酸治疗。
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)对于出血量不大、病情相对平稳者,可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。
3.对症支持治疗:液体补充(晶体、胶体),必要时输血支持。
4.内科保守治疗24–72小时评估病情,仍有活动性出血,根据情况必要时复查胃镜,如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者,进入其他路径。
5.出血停止可恢复饮食后,合并幽门螺杆菌感染者,应予以根治,参见标准药物治疗。
(四)标准住院日为≤10日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。
2.根据患者情况可选择的检查项目:
(1)心电图、胸片及立位腹平片;
(2)血型、输血前检查(需要输血患者);
(3)腹部超声或CT;
(4)血淀粉酶、脂肪酶;
(5)必要时复查胃镜检查及粘膜活检;
(6)肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。
(七)选择用药。
1.抑酸药物:总疗程6–8周。
(1)活动性出血期:PPI类药物(如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑),静脉滴注,一天2次或静脉泵入。
(2)出血停止后:PPI类药物(奥美拉唑、雷贝拉唑),口服,一天2次。
2.其他治疗:
(1)止血药:如氨甲环酸等;
(2)肾上腺素稀释后口服;
(3)必要时生长抑素持续泵入或静滴。
3.合并幽门螺杆菌感染者,根除幽门螺杆菌,疗程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种(使用阿莫西林前需做青霉素皮试)。
4.黏膜保护剂:可使用硫糖铝凝胶等口服。
(八)出院标准。
1.腹痛减轻或消失。
2.血红蛋白浓度稳定,便潜血阴性。
3.基本恢复正常饮食。
(九)变异及原因分析。
1.消化道出血内科保守治疗无效,需内镜、介入或外科治疗。
2.活检病理不除外恶变,转外科手术。
3.患者拒绝出院。
4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。
5.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。
6.收治胃溃疡出血的医院应具备:设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
(十)参考费用标准:5000-9000元。
 
二、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径表单
适用对象:第一诊断为胃溃疡合并出血(ICD-10:K25.0/K25.4)
患者姓名:          性别:      年龄:      门诊号:        住院号:           
住院日期:    年    月    日  出院日期:    年    月  日  标准住院日:≤10日

日期

住院第1

    完成询问病史及系统体格检查

    完成住院病历和首次病程记录

    完善入院检查

    评估病情轻重,注意消化道出血量及速度,有休克者监测生命体征

    禁食、抑酸、止血、补液治疗,必要时可使用生长抑素,出血量大时可输血支持

长期医嘱:

    内科护理常规

    一级/特级护理

    病重/病危(根据病情)

    禁食

    24小时出入量(根据病情)

    PPI类药物 (奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑)

    止血药物(根据病情)

    胃溃疡伴Hp感染者,行根除Hp治疗

    静脉补液(视患者情况定)

    对症治疗

临时医嘱:

    可冰盐水+去甲肾上腺素口服

    生长抑素静脉泵入(必要时)

    血常规、尿常规

    大便常规+潜血

    肝肾功能、电解质、凝血功能

    感染指标筛查、血型、RH因子

    肿瘤指标筛查

    心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声

    输血医嘱(必要时)

    心电监护(必要时)

主要

护理

工作

    协助患者及家属办理入院手续,进行入院宣教(环境、设施、人员等)

    入院护理评估:一级护理

    静脉抽血

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

医师

签名

 

 

 

日期

住院第2

住院第34

住院第 57

    上级医师查房

    明确下一步诊疗计划

    完成上级医师查房记录

    监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮,注意生命体征及腹部体征,警惕活动性出血

    如有活动性大出血,考虑请相应科室会诊,或转出路径

    观察腹部症状及体征,监测血色素及大便潜血变化

    等待胃镜粘膜活检结果

    上级医师查房

    完成上级医师查房记录

    进行治疗评估,仍有活动性出血,保守治疗无法控制,可考虑复查胃镜,请相关科室(外科、介入科、ICU)会诊,必要时转入其他路径

    若出血停止,可逐步恢复饮

    观察腹部体征、监测血色素和大便潜血

    观察药物疗效和不良反应

    上级医师查房及诊疗评估

    完成查房记录

    对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教

长期医嘱:

    科护理常规

    一级/特级护理

    病重/病危(根据病情)

    禁食

    持续吸氧(根据病情)

    24小时出入量(根据病情)

    PPI类药物(奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑)

    止血药物(根据病情)

    胃溃疡伴Hp感染者,行根除Hp治疗

    静脉补液(视患者情况定)

    对症治疗

临时医嘱:

    血常规(根据病情)

    心电监护(必要时)

    生长抑素静脉泵入(必要时)

    冰盐水+去甲肾上腺素口服(必要时)

长期医嘱:

    内科护理常规

    二级护理

    流食

    PPI类药物(奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑)

    胃溃疡伴Hp感染者,行根除Hp治疗

    胃粘膜保护剂

临时医嘱:

    血常规

    大便常规+潜血

    肝肾功能、电解质(必要时)

    生长抑素静脉泵入(必要时)

    胃镜检查(必要时

长期医嘱:

    内科护理常规

    二级护理

    半流食

    药物治疗同前

 

 

主要

护理

工作

    基本生活和心理护理

    观察生命体征和临床症状

    基本生活和心理护理

    监督患者用药

    对患者进行疾病宣教、饮食指导

    基本生活和心理护理

    监督患者用药

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

日期

住院第89

住院第10

(出院日)

    步恢复饮食,继续用药,观察腹部症状体征及大便情况

    上级医师查房及诊疗评估

    完成查房记录

如果患者可以出院

    通知出院处

    通知患者及家属今日出院

    向患者及家属交代出院后注意事项,如:坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等

    交待药物治疗疗程及观察事宜

    合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃镜,明确幽门螺杆菌是否已根除

    完成出院记录、出院证明书、病案首页等,并将出院记录的副本交给患者

    准备出院带药

长期医嘱:

    内科护理常规

    二级护理

    软食

    药物治疗同

临时医嘱:

    血常

    大便常规+潜血

出院医嘱:

    今日出

    出院带药:参见标准药物治疗方案

    抑酸治疗68周,合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗714

主要

护理

工作

    基本生活和心理护理

    监督患者用药

 

    帮助患者办理出院手续、交费等事宜

    出院指导

 

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

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