临床路径（县级医院版2012）

时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完善辅助检查

□    评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间

□    腰穿检查（首次或复查）

□    初步确定治疗方案

□    向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书

□    完成首次病程记录等病历书写

□    必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗

□    完成上级医师查房记录

□    必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    神经内科护理常规

□    一级护理

□    卧床休息

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    流食、半流食或暂禁食

□    监测血压

□    抗病毒药物◎阿昔洛韦◎病毒唑◎更昔洛韦◎免疫球蛋白

□    脱水剂◎甘露醇◎甘油果糖◎速尿◎β七叶皂苷钠

□    抗癫痫药◎丙戊酸钠◎卡马西平◎苯妥英钠

□    糖皮质激素◎地塞米松◎甲泼尼龙

□    抗菌药◎头孢曲松

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    血常规、尿常规、大便常规

□    血肝肾功能、血糖、电解质、血沉

□    心电图、X线胸片

□    脑电图

□    头颅CT（平扫+增强）或头颅MRI

□    腰穿、脑脊液化验检查（首次或复查）

主要

护理

工作

□    入院宣教及护理评估

□    正确执行医嘱

□    严密观察患者病情变化

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2天

住院第3–7天

住院第8–14天

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    书写病程记录

□    继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□    患者复查抽血项目中异常的检查

□    病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划

□    三级医师查房

□    根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□    完成上级医师查房记录

□    向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□    相关科室会诊

□    复查结果异常的化验检查

□    上级医师查房

□    根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□    神经科查体，评价神经功能状态

□    完成上级医师查房记录

□    向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□    相关科室会诊

□    复查结果异常的化验检查

□    复查腰穿

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    神经内科护理常规

□    一级护理

□    卧床休息

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    流食、半流食或暂禁食

□    监测血压

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    复查异常化验

□    依据病情需要下达

长期医嘱：

□    神经内科护理常规

□    一级护理

□    卧床休息

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    流食、半流食或暂禁食

□    监测血压

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    复查异常化验

□    依据病情需要下达

长期医嘱：

□    神经内科护理常规

□    一级护理

□    卧床休息

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    流食、半流食或暂禁食 

□    监测血压 

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□ 复查异常化验

□ 复查腰穿

□ 依据病情需要下达

主要

护理

工作

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊用药护理同前

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊用药护理同前

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊用药护理同前

病情

变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第15–19天

住院第20–27天

住院第21–28天

主

要

诊

疗

工

作

□    三级医师查房、神经功能评估

□    根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□    完成上级医师查房记录

□    向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□    相关科室会诊

□    复查头颅CT或头颅MRI

□    复查腰穿

□    主管医师查房、了解患者治疗反应

□    通知患者及其家属明天出院

□    向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□    如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□    再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项

□    患者办理出院手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    神经内科护理常规

□    二级护理

□    卧床休息

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    流食、半流食

□    监测血压 

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□ 其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    必要时复查血常规、生化及异常化验项目

□    复查腰穿

长期医嘱：

□    依据病情下达

临时医嘱：

□    通知明日出院

□    出院带药

□    嘱病人在医生指导下服药

主要

护理

工作

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊用药护理同前

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊用药护理同前

□    出院带药服用指导

□    特殊护理指导

□    告知复诊时间和地点

□    交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及常规体格检查

□    昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分

□    向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知

□    签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书

□    评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间

□    腰穿检查（首次或复查）

□    气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气

□    上级医师查房，初步确定治疗方案

□    完善辅助检查

□    完成首次病程记录等病历书写

□    必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗

□    完成上级医师查房记录

□    必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    神经内科护理常规

□    特级护理

□    卧床休息

□    病重

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    留置胃管

□    肠内（外）营养支持治疗

□    气道管理

□    呼吸机支持

□    心电监护

□    抗病毒药物◎阿昔洛韦◎病毒唑◎更昔洛韦◎免疫球蛋白

□    脱水剂◎甘露醇◎甘油果糖◎速尿◎β七叶皂苷钠

□    抗癫痫药◎丙戊酸钠◎卡马西平◎苯妥英钠◎鲁米那钠

□    糖皮质激素◎地塞米松◎甲泼尼龙

□    抗菌药◎头孢曲松

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    血常规、尿常规、大便常规

□    血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、动脉血气分析

□    心电图、X线胸片

□    脑电图

□    头颅CT（平扫+增强）或头颅MRI

□    腰穿（首次或复查）

主要

护理

工作

□    入院宣教及护理评估

□    向家属交待重症病房各项制度及注意事项

□    正确执行医嘱

□    严密观察患者病情变化

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.                                   

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第2天

住院第3-7天

主

要

诊

疗

工

作

□    主管医师查房

□    书写病程记录

□    昏迷量表评分

□    继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□    根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□    复查抽血项目中异常的检查

□    上级医师查房

□    根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□    完成上级医师查房记录

□    根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□    气管切开或拔管评估

□    向患者家属介绍病情及相关检查结果

□    相关科室会诊

□    复查结果异常的化验检查

□    复查腰穿

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    神经内科护理常规

□    特级护理

□    卧床休息

□    病重

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    留置胃管

□    根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法

□    气道管理

□    呼吸机支持

□    心电监护

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    动脉血气分析

□    复查异常化验

□    依据病情需要下达

长期医嘱：

□    神经内科护理常规

□    特级护理

□    卧床休息

□    病重

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    留置胃管

□    营养支持治疗方法

□    气道管理

□    呼吸机支持

□    心电监护

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    复查异常化验

□    动脉血气分析

□    复查腰穿

□    依据病情需要下达

主要

护理

工作

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊用药护理同前

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊用药护理同前

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.             

2.

□无  □有，原因：

1.               

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第8–14天

住院第15–28天

主

要

诊

疗

工

作

□    三级医师查房

□    根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□    神经科查体，评价神经功能状态

□    完成上级医师查房记录

□    向患者家属介绍病情及相关检查结果

□    气管插管拔管或气管切开

□    相关科室会诊

□    复查结果异常的化验检查

□    复查腰穿

□    三级医师查房、神经功能评估

□    根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□    完成上级医师查房记录

□    气道管理

□    鼻胃（肠）管拔管评估

□    抗癫痫药物方案调整

□    向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊

□    复查脑电图

□    复查头颅CT或头颅MRI

□    复查腰穿

□    必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    神经内科护理常规

□    特级护理

□    卧床休息

□    病重

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    留置胃管

□    营养支持治疗方法

□    气道管理

□    呼吸机支持

□    心电监护

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    复查异常化验

□    必要时查动脉血气分析

□    复查腰穿

□    依据病情需要下达

长期医嘱：

□    神经科护理常规

□    特级护理或一级护理

□    卧床休息

□    病重

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    留置胃管

□    营养支持治疗方法

□    气道管理

□    呼吸机支持

□    心电监护

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    复查脑电图

□    复查头颅CT或头颅MRI

□    复查腰穿

主要

护理

工作

□                观察病情变化同前

□                按时评估病情，相应护理措施到位

□                特殊用药护理同前

□                观察病情变化同前

□                按时评估病情，相应护理措施到位

□                特殊用药护理同前

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.                                  2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第29–34天

住院第35–40天

主

要

诊

疗

工

作

□    主管医师查房、了解患者治疗反应

□    鼻胃（肠）管拔除

□    根据病情调整呼吸机使用并评估

□    气道管理

□    向患者及家属告知病情，作好出院前期准备

□    气道管理

□    复查腰穿

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    神经科护理常规

□    一级护理

□    卧床休息

□    病重

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    留置胃管

□    营养支持治疗方法

□    气道管理

□    呼吸机支持

□    心电监护

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    必要时撤除鼻胃（肠）管

长期医嘱：

□    神经科护理常规

□    一级护理

□    卧床休息

□    病重

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    留置胃管或经口进食

□    营养支持治疗方法

□    气道管理

□    测血压

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    必要时撤除鼻胃（肠）管

□    复查腰穿

主要

护理

工作

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊用药护理同前

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊心理护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第41–55天

住院第42–56天

主

要

诊

疗

工

作

□    主管医师查房、了解患者治疗反应

□    通知患者及其家属明天出院

□    向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

□    如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□    再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项

□    患者办理出院手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    神经科护理常规

□    二级护理

□    病重

□    吸氧

□    记录24小时出入量

□    留置胃管或经口进食

□    营养支持治疗方法

□    气道管理

□    心电监护

□    抗病毒药物

□    脱水剂

□    抗癫痫药

□    糖皮质激素

□    抗菌药

□    其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□    通知明日出院

□    出院带药

□    嘱病人在医生指导下服药

主要

护理

工作

□    观察病情变化同前

□    按时评估病情，相应护理措施到位

□    特殊用药护理同前

□    出院带药服用指导

□    特殊护理指导

□    告知复诊时间和地点

□    交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医生签名